La hernia del obturador es una causa infrecuente de hernias de la pared abdominal que comprende del 0.07 al 1% de todas las hernias y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada y multíparas.
Caso clínicoFemenino de 78 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, que inicia 7 días previos a su ingreso con intolerancia a la vía oral, náuseas y vómito; se agrega ausencia de canalización de gases y evacuaciones, por lo que acude a urgencias. Se le realiza tomografía computada de abdomen simple y se observa distensión de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos proximales a una hernia del agujero obturador conformado por un asa de intestino delgado localizada entre el músculo pectíneo y el obturador externo; se realiza una laparotomía exploradora encontrando hernia del agujero obturador de intestino delgado a 130cm del ángulo de Treitz, con necrosis de intestino delgado, sin perforación; se realizan resección intestinal de 10cm de yeyuno, entero enteroanastomosis término terminal en 2 planos y cierre primario del defecto.
ConclusiónLa hernia del obturador no es una causa frecuente de oclusión intestinal; sin embargo, hay que tomarla en cuenta como una causa de la misma, sobre todo en pacientes de sexo femenino, edad avanzada y multíparas, para hacer un diagnóstico pertinente y evitar la isquemia intestinal.
Obturator hernia is a rare variety of abdominal hernia, it accounts for 0.07%–1.0% of all hernias, and occurs most often in women of advanced age and multiparous.
Clinical caseA 78-year-old female was admitted to the Emergency Department due to nausea, vomiting, complaints of abdominal discomfort and obstipation for the last 7 days. Abdominal CT scan showed dilated small bowel loops and multiple air-fluid levels near to a small bowel loop obturator hernia, between external obturator and pectineus muscle. Emergency laparotomy was performed and during the surgery, loop of small intestine was revealed herniated into the obturator foramen, 130cm from the angle of Treitz. Necrosis of small intestine was found, without perforation. Resection of the 10cm affected jejunal segment was performed and a side-to-side bowel anastomosis was fashioned. Also simple suture closure of obturator foramen was performed.
ConclusionObturator hernia is relatively rare. However physicians should keep it in mind and have clinical suspicion for obturator hernia as a cause of intestinal obstruction in female, elderly and multiparous patients in order to make an appropriate diagnosis and avoid bowel ischaemia.
La hernia del obturador es una causa infrecuente de hernias de la pared abdominal que se presenta con mayor frecuencia en mujeres. Por ser una patología poco común, en ocasiones se diagnostica de forma tardía, encontrando necrosis o perforación intestinal en el momento de la cirugía, por lo que la sospecha de la patología y el diagnóstico clínico y por imagen de forma temprana mejoran el pronóstico, disminuyendo la morbimortalidad al paciente1.
Caso clínicoFemenino de 78 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, que inicia 7 días previos a su ingreso con intolerancia a la vía oral, náuseas y vómito; se agrega ausencia de canalización de gases y de evacuaciones, por lo que acude a urgencias. En la exploración se encontraba consciente y orientada. Presión arterial de 130/80mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. En la exploración abdominal, con peristalsis ausente, dolor abdominal difuso a la palpación, tacto rectal sin alteraciones y signo de Howship-Romberg positivo. Se realiza una radiografía simple de abdomen evidenciando distensión de asas de intestino delgado y sin datos de neumoperitoneo. Se le realiza TAC de abdomen simple y se observa distensión de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos proximales a una hernia del agujero obturador conformado por un asa de intestino delgado localizada entre el músculo pectíneo y el obturador externo (figs. 1 y 2), distal al sitio de obstrucción; el resto del intestino delgado y del colon se encuentra colapsado. Se realiza una laparotomía exploradora encontrando hernia del agujero obturador de intestino delgado a 130cm del ángulo de Treitz (fig. 3) con necrosis de intestino delgado, sin perforación (fig. 4); se realiza resección intestinal de 10cm de yeyuno (fig. 5), entero enteroanastomosis término terminal en 2 planos y cierre primario del defecto. El postoperatorio sin complicaciones, con recuperación del tránsito intestinal en el segundo día, tolerando dieta al cuarto día y egresándose al séptimo día de estancia intrahospitalaria.
La hernia del obturador es una patología poco común que comprende del 0.07 al 1% de todas las hernias y del 0.2 al 1.6% de todos los casos de obstrucción mecánica de intestino delgado, más común en mujeres de edad avanzada y multíparas1-5. Afecta a este grupo debido a atrofia y pérdida de grasa preperitoneal alrededor de los vasos obturadores en el conducto obturador. En un 6% de los casos pueden ser bilaterales1. Arnaud de Ronsil, en 1724, fue el primero en describir la hernia del obturador y Henry Obre el primero en repararla con éxito en 18511,6.
Se ha observado una mayor proporción en ancianas desnutridas o caquécticas en las que la ausencia de grasa preperitoneal protectora hace el orificio en el canal obturador más ancho, facilitando la formación de una hernia1.
La presentación clínica con signos vagos de oclusión intestinal, dolor abdominal, náuseas y vómito en un 80%6,7, la obstrucción puede ser inmediata o intermitente, pero es el motivo de consulta en casi el 90% de los casos8.
Hay 3 signos específicos de hernia estrangulada: la neuralgia del obturador que se extiende desde el pliegue inguinal a la cara anteromedial del muslo; el Howship-Romberg es el signo clásico en el diagnóstico y se caracteriza por dolor en la parte medial del muslo y, en ocasiones, en la cadera por compresión del nervio obturador, en el 25 al 50% los pacientes se considera patognomónico, y el signo de Hannington-Kiff, que es la ausencia del reflejo aductor en el muslo, como resultado de la compresión del nervio obturador; este reflejo se produce al poner el dedo índice a través del músculo aductor unos 5cm por encima de la rodilla y percutiendo sobre el dedo extendido con un martillo de reflejos1,9,10.
Estudios de imagen, como la radiografía simple de abdomen, muestra dilatación de intestino delgado y niveles hidroaéreos en la mayoría de los casos, hallazgos poco específicos y presentes en todos los casos de obstrucción de intestino delgado de cualquier origen. La TAC simple de abdomen se considerada como un método de diagnóstico estándar con una alta precisión, mayor del 90%; en este se muestra la herniación del intestino través del orificio obturador entre el músculo pectíneo anteriormente y el obturador externo posteriormente. Una TAC de forma temprana nos lleva a un diagnóstico temprano y reduce la morbimortalidad asociada a la hernia del obturador1,3,8,11.
El ultrasonido puede valorar el grado de dilatación intestinal, el nivel de obstrucción, el probable involucro del intestino grueso y la presencia de peristalsis; sin embargo, no tiene ventaja sobre la TAC porque su especificidad en el diagnóstico de la hernia del obturador es solo del 30%8,11.
Se han descrito numerosos abordajes y técnicas para el tratamiento de las hernias del obturador: transabdominal, extraperitoneal y laparoscópico; sin embargo, la vía abdominal a través de laparotomía media infraumbilical es la más practicada; esta ofrece ventajas, como una mejor exposición al anillo obturador, un menor porcentaje de lesión vascular y una mayor facilidad para la resección intestinal si esta es necesaria1.
Se puede realizar un cierre simple del defecto herniario con una o más suturas continuas con una recurrencia aceptable del 10%, pudiéndose utilizar también mallas sintéticas6,8.
Las mallas no se deben utilizar si existe peritonitis o perforación intestinal. La reparación laparoscópica, además de ser diagnóstica y terapéutica, produce menos dolor postoperatorio y una estancia hospitalaria más corta y menores complicaciones pulmonares; actualmente, la experiencia para el tratamiento de hernias del obturador es todavía demasiado limitada para ser recomendada como procedimiento de rutina1,9.
La hernia del obturador se considera con índice de mortalidad hasta un 40% según algunos autores; en primer lugar, por el alto porcentaje de gangrena y perforación de intestino y, en segundo, por la debilidad y las comorbilidades asociadas de los pacientes que las presentan2,12.
ConclusiónLa hernia del obturador no es una causa frecuente de oclusión intestinal; sin embargo, hay que tomarla en cuenta como una causa de la misma, sobre todo en pacientes de sexo femenino, edad avanzada y multíparas para hacer un diagnóstico pertinente y evitar la isquemia intestinal. Siempre ante la menor sospecha de poca viabilidad del intestino delgado, se debe realizar resección y entero enteroanastomosis para evitar una necrosis y perforación intestinal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.