Las muertes por tuberculosis a nivel mundial han superado los 2,5 millones de casos por año. La enfermedad de Poncet es una forma poco frecuente de tuberculosis, caracterizada por un cuadro de poliartritis.
Caso clínicoVarón de 24 años de edad, quien presentó rigidez matinal, artralgias, artritis bilateral simétrica de interfalángicas proximales, carpos, rodillas, tobillos, hombros y adenomegalias a nivel cervical, submandibular, supraclavicular izquierda, axilar e inguinal, sin fiebre. Resultados de laboratorio: velocidad de sedimentación globular 44mm/hora, proteína C reactiva 4.35, niveles de complemento C3 y C4 normales, factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido C citrulinado negativos, anticuerpos antinucleares positivos con patrón moteado fino 1:320 y citoplásmico 1:160; anticuerpos anti-Smith, anti-ADN de doble cadena, antígeno A de síndrome de Sjogren's y antígeno B de síndrome de Sjogren's negativos. Reporte histológico del tejido ganglionar cervical con lesiones granulomatosas compatibles con tuberculosis. Se descartaron artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Se inició tratamiento antifímico remitiendo el cuadro clínico. Se concluyó el diagnóstico de enfermedad de Poncet.
ConclusiónEl diagnóstico diferencial entre tuberculosis y enfermedades articulares inflamatorias de etiología autoimune es un reto clínico.
Deaths due to tuberculosis have reached 2.5 million cases per year worldwide. Poncet's disease is an infrequent form of tuberculosis characterised by a clinical picture of polyarthritis.
Clinical caseA 24-year-old male presented with morning stiffness, arthralgias, bilateral symmetric arthritis of the proximal interphalangeal joints, wrists, knees, ankles, and shoulders, and adenomegalies at the cervical, submandibular, left supraclavicular, axillary and inguinal levels, without fever. Laboratory results were as follows: ESR 44mm/h, C-reactive protein 4.35, normal levels of complement C3 and C4, negative rheumatoid factor and anticyclic citrullinated peptide antibodies, positive antinuclear antibodies with fine speckled pattern (1:320) and cytoplasm (1:160) pattern and negative anti-Smith, -double-stranded DNA, Sjogren's syndrome-antigen A and Sjogren's syndrome-antigen B. Histological report of cervical node tissue revealed granulomatous lesions compatible with tuberculosis. Rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus were ruled out. Anti-tuberculosis agents were initiated that resolved the clinical picture. Diagnosis of Poncet's disease was confirmed.
ConclusionThe differential diagnosis between tuberculosis and autoimmune inflammatory joint diseases is a clinical challenge.
La tuberculosis humana es la enfermedad más importante como causa única de morbimortalidad en muchos países1,2; las muertes por tuberculosis a nivel mundial han superado los 2.5 millones de casos de forma anual1.
La enfermedad de Poncet es una forma poco frecuente de tuberculosis, caracterizada por un cuadro poliarticular asociado a tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, sin evidencia de infección por la mycobacteria dentro de las articulaciones afectadas3,4. De acuerdo a Lesprit et al.5 fue descrita por Poncet a finales del siglo xix; uno de los diagnósticos diferenciales más importantes de esta enfermedad se tiene que hacer con la artritis reumatoide, ya que el cuadro clínico es semejante y el factor reumatoide se presenta en ambos casos6.
En el aspecto clínico la artritis es el síntoma más frecuente en la enfermedad de Poncet7, que puede ser de patrón bilateral y simétrico, otras manifestaciones se pueden presentar en la piel y en las mucosas en forma de eritema nudoso8,9, erupción eritematosa10, lesiones papulonecróticas11, úlceras orales y conjuntivitis6.
Caso clínicoPaciente varón de 24 años de edad, con índice tabáquico de 7, alcoholismo desde los 15 años de edad, llegando a la embriaguez cada 8 días; refiere consumo de cannabis de manera regular por un año, así como uso de cocaína por un mes desde hace un año, heterosexual con solo una pareja. Su padecimiento lo inició en febrero de 2013 y fue atendido en mayo del mismo año por presentar rigidez matinal, dolor en articulaciones de hombros, codos, carpos, interfalángicas proximales, coxofemorales, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas; pérdida de peso de 10kg en los últimos 3 meses, caída fácil de cabello y epistaxis; negó la presencia de fiebre. A la exploración física se palpó adenomegalias a nivel cervical, submandibular, supraclavicular izquierda, axilar e inguinal. Se confirma clínicamente artritis en carpos, interfalángicas proximales y rodillas; con patrón bilateral. El laboratorio reportó: velocidad de sedimentación globular de 37mm/hora y proteínaC reactiva de 1.5; en razón al contexto inflamatorio se inició prednisona 20mg al día.
En junio refiere persistir con astenia, adinamia, artralgias de tobillos, metacarpofalángicas y artritis en los carpos, segunda y tercer interfalángicas proximales derechas. El reporte de laboratorio complementario fue: factor reumatoide y anticuerpos antipéptido C citrulinado negativo, velocidad de sedimentación globular de 44mm/hora, proteína reactiva 4.35, niveles de complemento C3 y C4 con valores normales, anticuerpos antinucleares positivos con patrón moteado fino 1:320 y citoplásmico 1:160, anticuerpos específicos anti-Smith, anti-ADN de doble cadena, antígeno A de síndrome de Sjogren y antígeno B de síndrome de Sjogren resultaron negativos; el diagnóstico hasta este momento fue de artritis reumatoide seronegativa, por lo que se agregó a su tratamiento metrotexato a dosis de 7.5mg semanales. En esta visita se solicitaron anticuerpos antinucleosomas, perfil TORH, panel viral, PPD para evaluar la posibilidad de terapia biológica, además se realizó biopsia de ganglio cervical. Durante el mes de julio se mantuvo el tratamiento con esteroides y metotrexato, agregando plaquenil 200mg cada 24h; en septiembre se reportó sin adenopatías, persistencia de dolor articular en codos, rodillas y tobillos, artritis en carpos e interfalángicas proximales de menor intensidad; por laboratorio se documentó persistencia del incremento en la velocidad de sedimentación globular con 37mm/hora. El reporte histológico de la biopsia de ganglio cervical reportó la presencia de lesiones granulomatosas compatibles con tuberculosis, las pruebas especiales Ziehl Neelsen, PAS, GROCOTT resultaron negativos (fig. 1), descartando otras entidades granulomatosas, con estos resultados se inició tratamiento antifímico, con respuesta clínica favorable al tratamiento con remisión de las manifestaciones clínicas y un año después del término de tratamiento antituberculoso, se refiere asintomático. Los hallazgos histológicos asociados a la respuesta terapéutica permiten establecer el diagnóstico definitivo de enfermedad de Poncet, los esteroides y los medicamentos modificadores de la enfermedad para artritis reumatoide fueron suspendidos.
Discusión
El reumatismo tuberculoso o «enfermedad de Poncet» es una forma de expresión de la infección tuberculosa. Las formas de presentación de la tuberculosis son variadas y dependientes de condiciones inherentes al huésped (edad, estado inmunológico deprimido, malnutrición, genética, enfermedades coexistentes, vacunación contra tuberculosis) o relacionadas con Mycobacterium tuberculosis (virulencia de la bacteria, tejido u órgano)12. La sospecha clínica de tuberculosis en general requiere confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis con las pruebas de BAAR, o cultivo de Löwenstein-Jensen. Los procedimientos actuales basados en biología molecular han demostrado su eficacia en la identificación de la Mycobacterium tuberculosis13,14. La patogenia del reumatismo tuberculoso no se conoce, se propone que puede ser mediada por mecanismos inmunes desencadenados después de la infección por Mycobacterium tuberculosis asociado a la susceptibilidad genética del huésped. Dentro de las vías inmunológicas que se han postulado para explicar la asociación entre las enfermedades reumáticas, los marcadores genéticos del complejo mayor de histocompatibilidad y las enfermedades infecciosas se incluyen: 1) el depósito de complejos inmunes (antígeno-anticuerpo) que favorecen la respuesta inflamatoria; 2) producción por la micobacteria de toxinas, que funcionan como superantígenos; 3) depósito del antígeno y retención de componentes bacterianos flogísticos dentro de la articulación; y 4) mimetismo molecular de la Mycobacterium tuberculosis y las proteínas de proteoglicanos de la matriz del cartílago articular15,16.
De acuerdo con la revisión de Rueda et al.17 en la bibliografía se han comunicado no más de 200 casos de enfermedad de Poncet; los países con mayor número de casos publicados son la India con 70, Brasil con 26 y México con 20. Las articulaciones que con mayor frecuencia están comprometidas son: tobillos 63.3%, rodillas 58.8%, carpos 29.1% y codos (23.1%); en nuestro caso se encontraron afectadas todas las anteriores3,8, con menor frecuencia articulaciones como interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas también se ven comprometidas y la presencia de rigidez matinal se asocia en algunos casos15.
El foco infeccioso tuberculoso en los casos reportados en la bibliografía es un 56.8% extrapulmonar y un 42% compromete al sistema linfático; en nuestro caso la biopsia ganglionar demostró la presencia de granuloma tuberculoso, sin tener positivas las tinciones específicas para la identificación del bacilo tuberculoso. En la bibliografía se han reportado casos similares al nuestro, en que el diagnóstico se hace por exclusión, y se sustenta por la respuesta al tratamiento antituberculoso, lo que retarda el tiempo del diagnóstico de reumatismo tuberculoso “enfermedad de Poncet” de 19 meses a 12 años de acuerdo a Rueda et al.17 y de Walter18. Un elemento importante para consolidar el diagnóstico, es que al eliminar el foco infeccioso remiten el dolor y la inflamación articular sin dejar daño articular; datos que se cumplen en el presente caso. Este elemento es parte de los criterios de diagnóstico propuestos por Rueda et al.17 para la enfermedad de Poncet, que incluyen: 1) evidencia de tuberculosis extraarticular activa; 2) compromiso de más de una articulación, incluyendo rodillas y tobillos; 3) ausencia de compromiso axial, columna vertebral o afección sacroilíaca; 4) resultados de laboratorio inespecíficos; 5) remisión completa posterior al tratamiento antituberculoso; 6) ausencia de compromiso articular crónico; y 7) exclusión de otras enfermedades reumatológicas17.
La enfermedad de Poncet es una forma poco común de tuberculosis, que obliga al clínico a estar atento en pacientes con enfermedades inflamatorias articulares de origen autoinmune.
ConclusionesLa tuberculosis es un problema de salud pública en el mundo y se ha descrito como la «gran simuladora» por su forma de expresión clínica y serológica; en el caso presentado con la enfermedad de Poncet que es poco reconocida como una forma de expresión de tuberculosis, y esto se confirma en el número escaso de casos publicados. Por lo que consideramos importante el difundir el caso clínico y aportar los datos que podrían derivar en consensuar criterios clínicos, que permitan el diagnóstico en fases tempranas de la enfermedad con el tratamiento de esta enfermedad. El diagnóstico y tratamiento de este tipo de pacientes es importante para contribuir al control de un problema de salud endémico para varias regiones del mundo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.