El éxito de un trasplante cardiaco depende en gran parte de la función del corazón donado a que, durante la muerte cerebral ocurren cambios hormonales importantes y estos conducen al deterioro del órgano donado; por lo que el Consenso Cristal de 2002 recomienda el uso de triple esquema hormonal para el rescate de los órganos cardiacos marginales.
Material y métodosEstudio prospectivo, longitudinal. Reunimos a potenciales donadores de corazón durante el periodo del 1 de julio del 2011 al 31 de mayo del 2013. Todos recibieron doble esquema de rescate hormonal, con metilprednisolona 15mg/kg por vía intravenosa y levotiroxina 200μg por vía enteral. Se esperó un lapso mínimo de 4 h antes de la procuración. Se optimizaron la precarga y poscarga. Se evaluaron: mortalidad del receptor y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, del injerto inmediata, mediata y tardía.
ResultadosFueron realizados 30 trasplantes cardiacos ortotópicos, en 11 mujeres y 19 varones, con edad promedio: 44.3±12.92 (rango 19-63 años). Los donadores de corazón, 7 mujeres y 23 hombres, con rangos de edad de 15 a 45 años (promedio 22.5±7.3). La mortalidad inmediata fue del 3.3%, mediata 3.3% y tardía 3.3%. La sobrevida al mes fue del 90%. La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo del injerto fue 45% inmediata, mediata 60% y tardía 68%. Las causas de mortalidad fueron: disfunción primaria del injerto (un caso), una tromboembolia pulmonar masiva y una neumonía nosocomonial.
ConclusiónEl uso de doble esquema de terapia de rescate hormonal es útil para la recuperación y la preservación del corazón y mejora la sobrevida dentro de los primeros 30 días postrasplante.
Successful heart transplantation depends largely on donor heart function. During brain death many hormonal changes occur. These events lead to the deterioration of the donor hearts. The 2002 Crystal Consensus advises the use of a triple hormonal scheme to rescue marginal cardiac organs.
Material and methodsA prospective, longitudinal study was conducted on potential donor hearts during the period 1 July 2011 to 31 May 2013. All donor hearts received a dual hormonal rescue scheme, with methylprednisolone 15mg/kg IV and 200mcg levothyroxine by the enteral route. There was at least a 4 hour wait prior to the harvesting. The preload and afterload was optimised. The variables measured were: left ventricular ejection fraction cardiac graft recipient; immediate and delayed mortality.
ResultsA total of 30 orthotopic heart transplants were performed, 11 female and 19 male patients, with age range between 19 and 63 years-old (Mean: 44.3, SD 12.92 years). The donor hearts were 7 female and 23 male, with age range between 15 and 45 years-old (mean 22.5, SD 7.3 years). Immediate mortality was 3.3%, 3.3% intermediate, and delayed 3.3%, with total 30 day-mortality of 10%. Month survival was 90%. The immediate graft left ventricular ejection fraction was 45%, 60% intermediate, and 68% delayed. The causes of death were: 1 primary graft dysfunction, one massive pulmonary embolism, and one due to nosocomial pneumonia.
ConclusionIt was concluded that the use of double rescue scheme hormonal therapy is useful for the recovery and preservation of the donor hearts. This scheme improves survival within the first 30 days after transplantation.
Desde el inicio de la era de los trasplantes cardiacos en 1967 por el Dr. Christian Barnard1, el éxito de estos recae en el control del rechazo agudo e hiperagudo, así como la sobrevida a largo plazo2. Con el advenimiento de los inhibidores de la calcineurina en 1987 se logró dar un enorme paso en el control de las mismas.
Simultáneamente, se presentó un nuevo reto, del que depende también el éxito en el resultado de un trasplante cardiaco: la disfunción primaria del injerto y la valoración adecuada para obtener un corazón donado óptimo, principalmente en los corazones donados marginales.
Al presentarse la muerte cerebral, acontece una variedad de cambios hormonales, metabólicos sistémicos, como son: disminución de las hormonas tiroideas circulantes3, agotamiento de las reservas de vasopresina a las 6 h4, una respuesta inflamatoria incrementada5 y la bien conocida «tormenta adrenérgica»6,7. Todos estos cambios hormonales, metabólicos, sistémicos provocarán el deterioro en el funcionamiento del corazón del donador, así como el incremento del rechazo agudo posterior al trasplante cardiaco8. Por lo anterior, y desde la aceptación en el Consenso Cristal del 2002, se ha llevado la terapia de rescate hormonal en los corazones donados marginales9, con múltiples reportes de incrementos de órganos sólidos recuperados con el uso de este esquema o algoritmo10.
Reportamos nuestra experiencia basada en el algoritmo del Consenso Crystal, con la modificación que consiste en utilizarlo en todos los potenciales donadores de corazón, con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo normal, en forma rutinaria y no solo en los marginales, derivado de que nuestra principal fuente de donadores es a través de procuraciones a distancia. Su repercusión en la sobrevida en el postoperatorio inmediato. Utilizando solo doble esquema hormonal con esteroides y hormona tiroidea por vía enteral a través de la sonda nasogástrica.
Material y métodosRealizamos un estudio prospectivo, longitudinal, que inició el 1 de julio del 2011 hasta el 31 de mayo del 2013. Se reunieron todos los potenciales donadores de corazón, con edad de 15 a 45 años, de ambos sexos. Se evaluaron inicialmente: con antropometría, electrocardiograma, ecocardiograma (si había disponibilidad del recurso), y laboratorio. Si reunían los criterios óptimos de donación cardiaca (de acuerdo con nuestro protocolo) y se descartaba cualquier daño cardiaco; se inició la administración de la terapia hormonal con metilprednisolona a 15mg/kg por vía intravenosa (IV) en bolo y levotiroxina 200μg por sonda nasogástrica y una nueva dosis, de ser necesario, a las 24 h de la primera. Esperamos un mínimo de 2 h (idealmente 6 h), posterior a iniciar la terapia hormonal de rutina. Se intentó reducir la dosis de vasopresores, principalmente de la noradrenalina, si se estaba administrando, y la procuración del corazón se realizó con un tiempo ideal de 6 h posterior a la terapia hormonal. La valoración terciaria fue realizada por el cirujano a tórax abierto, y esta fue la pauta principal para obtener la procuración.
Las variables que se midieron fueron: tiempo de isquemia total, tiempo de derivación cardiopulmonar, tiempo de pinzamiento aórtico del receptor, complicaciones postoperatorias, y principalmente la sobrevida del injerto procurado en el postoperatorio inmediato (primeras 24 h), mediato (1er al 7° día) y tardío (8° al 30° día).
Método estadístico: se utilizó estadística descriptiva para caracterizar la muestra de esta serie de pacientes.
ResultadosSe trasplantó a 30 pacientes, 11 mujeres (36.66%) y 19 varones (63.33%); con edad de 44.3±12.92años (rango 19-63años), con los siguientes diagnósticos causales de la insuficiencia cardiaca terminal: dilatados idiopáticos 15 pacientes (50%), cardiopatía isquémica 13 (43.3%), restrictivo un paciente (3.3%), enfermedad de Ebstein un caso (3.3%). La clase funcional de la sociedad cardiológica neoyorquina (NYHA), fue: iii en ocho pacientes (26.6%) y NYHA iv en 22 pacientes (73.3%).
Los trasplantes cardiacos realizados fueron de tipo ortotópicos en todos, con técnica biauricular en 12 pacientes (40%) y bicaval en 18 pacientes (60%). El tiempo de derivación cardiopulmonar fue 125.3±26.34 min (rango 69-196 min), el tiempo de isquemia total fue de 225.03±61.13 min (119-366 min), el pinzamiento aórtico del receptor «isquemia caliente» fue de 78.56±12.62 min (rango 55-109 min). La diferencia promedio en el tiempo de isquemia total y pinzamiento aórtico del receptor promedio fue de 146.47 min.
Los datos de los donadores fueron los siguientes: 7 de sexo femenino (23.3%), 23 de sexo masculino (76.6%), la edad fue de 22.5±7.3años (rango 15-45años).
La mortalidad inmediata fue del 3.3% (un paciente), mediata 3.3% (un paciente) y tardía 3.3% (un paciente), haciendo una totalidad a los 30 días del 10% (3 pacientes) y una sobrevida del 90% (27 pacientes).
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, previo a la procuración del corazón, fue en promedio del 55%, obtenida por ecocardiograma en solo 18 pacientes (90%). La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo en el postoperatorio inmediato fue en promedio del 45%, mediato del 60% y tardío del 68%.
Las complicaciones presentadas fueron: insuficiencia renal aguda en 40% (12 pacientes) de los cuales 2 pacientes (6.6%) requirieron terapia de reemplazo renal con el hemodiafiltración veno-venosa continua (Prisma®). La falla cardiaca derecha del injerto se presentó en 6 pacientes (20%); la disfunción del nodo sinusal, en 6 pacientes (20%); delirium en 5 pacientes (16.6%); hemorragia postoperatoria en 2 pacientes (6.6%), e insuficiencia hepática se observó en 2 pacientes (6.6%). Un paciente presentó neumonía (3.3%), otro hemorragia cerebral (3.3%) y otro tromboembolia pulmonar masiva (3.3%).
Las causas de mortalidad en el periodo inmediato fue de un paciente (3.3%) por disfunción primaria del injerto, uno (3.3%) en el periodo mediato por tromboembolia pulmonar masiva, y un caso (3.3%) en el tardío por neumonía y choque séptico con cultivos positivos a Acinetobacter baumannii. En total, la mortalidad en los primeros 30 días fue del 10% (3 pacientes).
DiscusiónIndudablemente, el trasplante cardiaco es una buena opción para la falla cardiaca terminal y el éxito de un trasplante radica en múltiples factores; uno de ellos es la función ventricular del corazón donado11,12. Con la muerte cerebral ocurre una serie de alteraciones hormonales: descenso de los niveles de hormona antidiurética o vasopresina, niveles bajos de las hormonas tiroideas, incremento de las interleucinas sanguíneas, alteraciones del ciclo aeróbico en las células4. Así mismo, durante el proceso de la muerte cerebral acontece la «tormenta adrenérgica», en el cual los niveles séricos de noradrenalina se elevan en forma importante, con consecuencias deletéreas en el corazón potencialmente donado, como son: daño del miocito, incremento de la falla cardiaca sistólica y diastólica biventricular (predominando la derecha), arritmias, hemorragias petequiales en el subendocardio y empeoramiento de la función endotelial y, pérdida del tono vasomotor, que inducen a una depresión de la contractilidad miocárdica potencialmente reversible7,13.
Todos los acontecimientos hormonales llevó a la realización del algoritmo del Consenso Crystal del uso de hormonas para el rescate de potenciales corazones donados limítrofes, con excelente resultados9. Este algoritmo usa metilprednisolona a 15mg/kg, triyodotironina 4μg U IV, vasopresina 1U IV e insulina 1U/h IV14,15.
Con la aplicación del algoritmo de rescate hormonal del Consenso Crystal, múltiples autores han tenido mejor recuperación de corazones con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo marginales, de pulmones y de riñones, que además requiere menor dosis de vasopresores previo a la procuración de los órganos torácicos10.
En este trabajo, nosotros modificamos la forma de administración y el protocolo del Consensus Crystal; utilizamos 2 fármacos hormonales, la metilprednisolona a 15mg/kg IV en bolo y levotiroxina 200 μg por vía enteral, en vez de 3 o 4 fármacos hormonales, como las del protocolo mencionado. La terapia hormonal se llevó a cabo en forma rutinaria, independientemente de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo encontrada por ecocardiograma durante la primera valoración y no como rescate de los injertos cardiacos marginales con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menores del 40%. Esperamos un mínimo de 2 h (al igual que en el protocolo del Consenso Crystal) posterior a la administración del doble esquema hormonal para tener efectos esperados y un máximo de 24 h. La determinación final de obtener el injerto cardiaco con fines de trasplante se decide por la valoración objetiva del cirujano cardiovascular a tórax abierto.
Rosendale et al.15 en su trabajo utilizaron las 3 hormonas de rescate (esteroides, hormonas tiroideas y vasopresina), así como la combinación variable de 2 de cada una y también en forma individual. En este estudio se demostró que solo la combinación del triple esquema hormonal (esteroides, hormona tiroidea y vasopresina) fue superior que la combinación de esteroides y hormonas tiroideas, tanto en la presentación de disfunción primaria del injerto (razón de momios de 0.45 vs. 0.66), mortalidad a un mes (razón de momios de 0.47 vs. 0.67), y a los 12 meses 90% vs. 83.3%. Las demás combinaciones dobles o individuales fueron con resultados inferiores, siendo la peor la combinación de esteroides más vasopresina IV.
En nuestro trabajo utilizamos esteroides (metilprednisolona) y hormona tiroidea (levotiroxina) en forma rutinaria y nuestros resultados fueron con una mortalidad del 3.3% en el postoperatorio inmediato, el 3.3% en el mediato y el 3.3% en el tardío, haciendo un total del 10% durante el primer mes del postoperatorio.
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo en nuestro estudio inicialmente fue del 45% y se incrementó al 60% en el periodo mediato, y mejoró en el tardío al 65%. Esto es acorde con los trabajos realizados por Berman et al.7 en los que la recuperación del corazón se presentó entre el día 7 y el 14, en el cual se asemeja la disfunción cardiaca sufrida durante la muerte cerebral, la hemorragia subaracnoidea y la enfermedad de takotsubo por su similitud en la descarga adrenérgica, lesiones histopatológicas, recuperación y no lesiones coronarias.
La mortalidad a 30 días fue del 10%, pero la atribuida a disfunción primaria del injerto procurado fue del 3.3%; lo que es importante porque la disfunción del injerto no se presentó en forma importante entre los pacientes que recibieron la doble terapia hormonal rutinaria, dando la oportunidad de mejor recuperación del paciente si recibe los manejos adecuados.
De las complicaciones presentadas es importante mencionar la falla renal aguda en un alto porcentaje (40%) de origen multifactorial, un porcentaje elevado muy similar, comparado con la bibliografía médica16,17. La falla cardiaca derecha se presentó en el 20% pero se recuperó en un lapso de 4 a 7 días, acorde con lo mencionado previamente con la recuperación de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo7.
El tiempo de isquemia total de 225.03 min (dentro de los rangos de tiempo recomendados por las guías internacionales, que es de menos de 240 min18). La diferencia entre el tiempo de isquemia total y la isquemia fría, o el tiempo de pinzamiento aórtico del receptor que fue de 146.47 min, es atribuido al tiempo de traslado del lugar de origen del injerto cardiaco; el cual fue desde un lugar diferente del nuestro en su mayoría; esto fue el motivo de lo que prolongo el tiempo de isquemia total, como ya se había mencionado en el trabajo previo de Careaga-Reyna et al.19.
Nuestro estudio consta de un reducido número de pacientes y si tomamos en consideración que un hospital que realiza de 10 a 25 trasplantes cardiacos anuales es considerado de producción mediana a nivel mundial20, consideramos que es un adecuado número y que requiere de un seguimiento para valorar los resultados a 6 meses y 1 y 5años.
ConclusiónEl rescate hormonal fue elaborado para el manejo de los corazones donados con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo limítrofes (≤ 40%). Basados en el algoritmo del Consensus Crystal, nosotros utilizamos la terapia de rescate hormonal en todas las donaciones de corazón, aunque su fracción de expulsión del ventrículo izquierdo fuera ≥ 50%. Utilizando un doble esquema hormonal con esteroides (metilprednisolona 15mg/kg/bolo IV) y hormonas tiroideas (levotiroxina 200μg por vía enteral), nuestro grupo llegó a las siguientes conclusiones.
- 1.
Las posibilidades de disfunción primaria del injerto y su asociación con la mortalidad se redujo a un 3.3%.
- 2.
La mortalidad en los primeros 30 días disminuyó a un 10% del total.
- 3.
Se requieren un control y un seguimiento del estudio realizado a más largo plazo de 6, 12 meses.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.