CASO CLÍNICO
Abdomen agudo por hematoma duodenal intramural complicado. Presentación de un caso y revisión en la literatura
Acute abdomen due to complicated intramural duodenal haematoma. Report of a case and review of the literature
Rocío Molina-Barea
, Beatriz Pérez-Cabrera, María Dolores Hernández-García, Francisco Navarro-Freire, José Antonio Jiménez-Ríos
Autor para correspondencia
barea1984@gmail.com
Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. Av. Dr. Oloriz 16. C. P. 18012. Granada. España. Tel.: +34958023044/+34678878646.
Autor para correspondencia: Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. Av. Dr. Oloriz 16. C. P. 18012. Granada. España. Tel.: +34958023044/+34678878646.
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
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Tomografía computada de abdomen: persistencia de engrosamiento difuso e inespecífico de las paredes de la vesícula biliar, y crecimiento de la lesión en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. C. Tomografía computada de abdomen: aparición de una nueva lesión en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. D. 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El mecanismo de producción suele ser de origen traumático en el 70-75% de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los hematomas espontáneos aparecen en el contexto de pacientes con trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un mínimo porcentaje se relacionan con procesos pancreáticos como pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y tumores.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico donde se realizó una duodenopancreatectomía cefálica de urgencia como tratamiento de un hemoperitoneo compatible, en principio, con neoplasia duodenal perforada y sangrante. Hemos dirigido nuestra revisión bibliográfica a casos de hematomas duodenales, complicados y no complicados, para evaluar la tendencia actual en la elección de las pruebas diagnósticas y el manejo, tanto conservador como quirúrgico, de los mismos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 45 años con los siguientes antecedentes personales: fumador de 40 cigarrillos/día y bebedor (4-5 cervezas al día y destilados en fin de semana), anemia perniciosa, pancreatitis crónica secundaria a alcoholismo. Sin tratamientos anticoagulantes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor en el hipocondrio derecho con sensación de cansancio, acompañado de anorexia y pérdida de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso en los últimos 3 meses. En la exploración física destaca tinte ictérico de piel y mucosas, dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, sin reacción peritoneal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Urgencias se realiza un estudio, donde encontramos leucocitosis de 16,690<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, neutrofilia y amilasa de 1,003<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; en la ecografía lo único destacable es la presencia de vesícula con barro biliar, y una moderada dilatación de las vías biliares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone la realización de una tomografía computada abdominopélvica, que confirma la dilatación de las vías biliares e informa de un aumento del grosor concéntrico de la pared duodenal en la segunda y la tercera porciones, así como de una tumoración de 2.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su eje mayor que parece iniciarse en la ampolla de Vater, compatible con proceso inflamatorio o neoplásico del páncreas; adenopatías locorregionales, retroperitoneales interaortocava y paraaórtica izquierda; rarefacción de la grasa periduodenal y de los márgenes de la cabeza, con proceso uncinado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de tumoración duodenal se ingresa en Digestivo para completar el estudio. Se practica esofagogastroduodenoscopia, que informa de una disminución del calibre en el duodeno desde la primera a la tercera rodilla, congestión y edema de mucosa con punteado eritematoso, y úlceras extensas. Se tomaron muestras para estudio histológico, que se informó de duodenitis crónica con cambios regenerativos epiteliales, y metaplasia gástrica focal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la prueba, el paciente empeora progresivamente, presentando hipotensión, taquicardia, palidez cutánea, oliguria (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc). En los estudios de laboratorio destaca un aumento de los reactivos de fase aguda (PCR 13.6, leucocitos 20,420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, con neutrofilia del 86%). El paciente presenta choque hipovolémico al tercer día del ingreso hospitalario. Se solicita su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y se realiza nueva tomografía computada de urgencia, con reporte de hemoperitoneo masivo con sangrado activo, que podría proceder de una perforación iatrogénica del tumor duodenal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue intervenido de forma urgente, encontrando hemoperitoneo masivo superior a 2,500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc, tumoración duodenopancreática con intenso componente inflamatorio, asas de intestino delgado ocupadas por sangre, y perforación de la tercera porción duodenal. El cirujano, ante la sospecha de tumoración duodenal maligna, aunque no confirmada histológicamente, opta por realizar cirugía definitiva: duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica y reconstrucción en Y de Roux.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente vuelve a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se continúa con las medidas de soporte. Desde el punto de vista abdominal la evolución fue favorable, con retiro de los drenajes y el material de sutura durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (15 días).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente es trasladado a la sala del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, desde donde se le dio el alta hospitalaria al décimo octavo día de su ingreso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la anatomía patológica informó de tumor duodenal parduzco con solución de continuidad (perforación), con gran colección hemática submucosa, que ocupa 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de anchura. No se aprecia proceso neoplásico y todas las adenopatías son de carácter inflamatorio. A nivel microscópico se aprecia hematoma organizado con hemorragia que diseca la muscular, pancreatitis crónica y linfadenitis reactiva de los ganglios linfáticos peripancreáticos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3-5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso descrito de hematoma duodenal se diagnosticó en el transcurso de una autopsia por MacLauchan en el año 1838. El primero no traumático fue descrito en 1904 por Henoch-Schönlein, en un caso de discrasia sanguínea. En 1908 Von Khautz diagnostica esta enfermedad en un paciente con hemofilia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hematomas no traumáticos como el que nos ocupa se relacionan cada vez más con la toma de anticoagulantes y los trastornos de la coagulación, así como con enfermedades malignas, quimioterapia y procesos inflamatorios y autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora, el mecanismo exacto sobre cómo el páncreas induce un hematoma duodenal es incierto. Existen 2 hipótesis sobre este tema; en primer lugar, la presencia de tejido pancreático ectópico dentro de la pared del duodeno puede desarrollar una inflamación aguda, con posterior necrosis y formación de hematoma; en segundo lugar, la liberación de las enzimas pancreáticas en la pancreatitis puede lesionar los vasos sanguíneos del duodeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica es variable, pudiendo comenzar con: dolor abdominal de distinta intensidad, íleo mecánico, obstrucción intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, en algunas ocasiones, con choque hipovolémico por hemoperitoneo, como es el caso que nos ocupa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diagnosticarlo se precisa, en primer lugar, un cierto grado de sospecha; las pruebas de imagen como la tomografía computada o la ecoendoscopia aportan datos que ayudan a confirmarlo, aunque no existen hallazgos que podamos calificar de patognomónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de tomografía computada se observa engrosamiento circunferencial de la pared duodenal, estrechamiento de la luz y obstrucción del tránsito intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, el hecho de comenzar con ictericia obstructiva, pérdida de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso, astenia y anorexia, unido al hallazgo en la tomografía computada de una imagen compatible con tumor duodenal, nos hizo sospechar, en principio, un proceso neoplásico. El diagnóstico de certeza es difícil en estos casos, ya que, por un lado, la pancreatitis puede inducir cambios en la pared duodenal que pueden simular un proceso neoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; por otro, no son raras las neoplasias duodenopancreáticas desarrolladas en pacientes con pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A veces las lesiones que aparecen son úlceras, edema de mucosa o punteado hemorrágico; en estos casos algunos autores contraindican la biopsia para evitar complicaciones secundarias, dejando que la evolución del cuadro clínico determine la actitud terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terapéutica va a depender de la evolución del cuadro clínico. El hecho de que este evidenciara una neoplasia justificó la toma de biopsias durante la endoscopia, y a juzgar por la secuencia evolutiva del paciente, esto pudo provocar la perforación duodenal.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, el tratamiento de un hematoma duodenal, incluso con obstrucción, es médico y consiste en reposo digestivo, descompresión nasogástrica, transfusión sanguínea y corrección de las anomalías de la coagulación que existan. La cirugía se indica en los casos en los que no hay mejoría después de 2 semanas de tratamiento, existe sospecha de neoplasia, o surgen complicaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En nuestro caso, se daban 2 de estas circunstancias, ya que el diagnóstico de sospecha era un tumor duodenal maligno y existió una perforación.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es controvertida la técnica quirúrgica a realizar. Algunos autores actualmente optan por el drenaje endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La duodenopancreatectomía cefálica es una técnica difícil y con gran morbilidad y mortalidad si se realiza como procedimiento de urgencia. Asensio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> defienden una cirugía de control de daños, y otra posterior, definitiva; en su serie sobre 18 duodenopancreatectomías cefálicas de urgencia por traumatismo duodenopancreático presentan una mortalidad del 44.5% (6 muertes en la mesa de quirófano y 2 a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), si bien esta serie es de pacientes con traumatismos duodenopancreáticos severos. En este paciente se podría haber optado por una sutura duodenal con parche seroso, drenaje de la perforación mediante un tubo tipo Pezzer u otro procedimiento más conservador, además del control de la hemorragia y lavado de la cavidad, pero la incertidumbre sobre el origen del sangrado y la posibilidad de neoplasia nos hizo optar por una cirugía definitiva de primera intención.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hematomas intramurales duodenales secundarios a pancreatitis crónica son excepcionales; si bien su diagnóstico debe realizarse con pruebas de imagen, lo primero es sospecharlos. El manejo inicial de esta enfermedad, según se describe en la literatura médica, debe ser conservador, realizando cirugía ante la presencia de alguna complicación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres524824" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544996" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres524825" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec544995" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-07" "fechaAceptado" => "2014-03-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec544996" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hematoma intramural duodenal" 1 => "Dolor abdominal" 2 => "Pancreatitis crónica" 3 => "Duodenopancreactectomía cefálica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec544995" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intramural duodenal hematoma" 1 => "Abdominal pain" 2 => "Chronic pancreatitis" 3 => "Cephalic duodenopancreatectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El hematoma duodenal intramural es una rara entidad que ocurre en pacientes con alteraciones de la coagulación; un mínimo porcentaje ocurre en procesos como los tumores pancreáticos o la pancreatitis.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 45 años, con antecedentes de pancreatitis alcohólica que acudió a Urgencias por dolor abdominal y síndrome tóxico. La tomografía computada abdominal evidenció un aumento de la segunda y la tercera porciones duodenales. Después de la esofagogastroscopia presentó choque hemorrágico. Se realizó cirugía urgente, que evidenció hemoperitoneo, tumor duodenopancreático con intensa reacción inflamatoria, así como perforación de la tercera porción duodenal. Se realizó duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica y reconstrucción en Y de Roux.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento de esta entidad debe ser conservador; consiste en sonda nasogástrica, reposo digestivo y corrección de las anomalías de la coagulación. Solamente está indicada la cirugía ante el fracaso del tratamiento médico, sospecha de malignidad o complicaciones.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los hematomas intramurales duodenales secundarios a pancreatitis crónica son excepcionales, si bien su diagnóstico debe realizarse con pruebas de imagen, y si se sospecha se debe iniciar tratamiento conservador, y realizar cirugía solo en los casos complicados.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intramural duodenal haematoma is a rare entity that usually occurs in the context of patients with coagulation disorders. A minimum percentage is related to processes such as pancreatitis and pancreatic tumours.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clinical case</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of a 45 year-old male with a history of chronic pancreatitis secondary to alcoholism. He was seen in the emergency room due to abdominal pain, accompanied by toxic syndrome. The abdominal computed tomography reported increased concentric duodenal wall thickness, in the second and third portion. After oesophageal-gastro-duodenoscopy, he presented with haemorrhagic shock. He had emergency surgery, finding a hemoperitoneum, duodenopancreatic tumour with intense inflammatory component, as well a small bowel perforation of third duodenal portion. A cephalic duodenopancreatectomy was performed with pyloric preservation and reconstruction with Roux-Y.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">: Treatment of a duodenal haematoma is nasogastric decompression, blood transfusion and correction of coagulation abnormalities. Surgery is indicated in the cases in which there is no improvement after 2 weeks of treatment, or there is suspicion of malignancy or major complications arise.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Duodenal intramural haematoma secondary to chronic pancreatitis is rare, although the diagnosis should be made with imaging and, if suspected, start conservative treatment and surgery only in complicated cases.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 792 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 100551 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía abdominal donde se muestra dilatación del conducto biliar<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 610 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 179425 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computada abdominopélvica: hematoma duodenal y hemoperitoneo<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 804 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 194569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sangrado de la pared duodenal<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 846 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 206869 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fibrosis pancreática<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 925 "Tamanyo" => 145902 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemorragia pancreática<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spontaneous intramural duodenal hematoma--A rare cause of upper gastrointestinal obstruction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 73 | 4 | 77 |
| 2024 Septiembre | 56 | 9 | 65 |
| 2024 Agosto | 44 | 1 | 45 |
| 2024 Julio | 65 | 3 | 68 |
| 2024 Junio | 60 | 3 | 63 |
| 2024 Mayo | 76 | 5 | 81 |
| 2024 Abril | 80 | 12 | 92 |
| 2024 Marzo | 114 | 7 | 121 |
| 2024 Febrero | 91 | 11 | 102 |
| 2024 Enero | 117 | 8 | 125 |
| 2023 Diciembre | 94 | 6 | 100 |
| 2023 Noviembre | 96 | 10 | 106 |
| 2023 Octubre | 143 | 6 | 149 |
| 2023 Septiembre | 83 | 8 | 91 |
| 2023 Agosto | 94 | 3 | 97 |
| 2023 Julio | 68 | 3 | 71 |
| 2023 Junio | 92 | 5 | 97 |
| 2023 Mayo | 134 | 4 | 138 |
| 2023 Abril | 98 | 1 | 99 |
| 2023 Marzo | 80 | 0 | 80 |
| 2023 Febrero | 68 | 2 | 70 |
| 2023 Enero | 57 | 4 | 61 |
| 2022 Diciembre | 57 | 6 | 63 |
| 2022 Noviembre | 74 | 12 | 86 |
| 2022 Octubre | 73 | 12 | 85 |
| 2022 Septiembre | 67 | 6 | 73 |
| 2022 Agosto | 95 | 9 | 104 |
| 2022 Julio | 55 | 14 | 69 |
| 2022 Junio | 61 | 9 | 70 |
| 2022 Mayo | 68 | 12 | 80 |
| 2022 Abril | 113 | 17 | 130 |
| 2022 Marzo | 143 | 11 | 154 |
| 2022 Febrero | 156 | 2 | 158 |
| 2022 Enero | 133 | 13 | 146 |
| 2021 Diciembre | 102 | 11 | 113 |
| 2021 Noviembre | 117 | 12 | 129 |
| 2021 Octubre | 114 | 15 | 129 |
| 2021 Septiembre | 73 | 6 | 79 |
| 2021 Agosto | 54 | 10 | 64 |
| 2021 Julio | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Junio | 41 | 10 | 51 |
| 2021 Mayo | 53 | 4 | 57 |
| 2021 Abril | 167 | 23 | 190 |
| 2021 Marzo | 108 | 9 | 117 |
| 2021 Febrero | 92 | 8 | 100 |
| 2021 Enero | 82 | 8 | 90 |
| 2020 Diciembre | 69 | 10 | 79 |
| 2020 Noviembre | 85 | 6 | 91 |
| 2020 Octubre | 72 | 7 | 79 |
| 2020 Septiembre | 65 | 10 | 75 |
| 2020 Agosto | 68 | 13 | 81 |
| 2020 Julio | 54 | 12 | 66 |
| 2020 Junio | 31 | 2 | 33 |
| 2020 Mayo | 46 | 4 | 50 |
| 2020 Abril | 35 | 3 | 38 |
| 2020 Marzo | 108 | 4 | 112 |
| 2020 Febrero | 54 | 7 | 61 |
| 2020 Enero | 51 | 6 | 57 |
| 2019 Diciembre | 42 | 9 | 51 |
| 2019 Noviembre | 68 | 6 | 74 |
| 2019 Octubre | 73 | 13 | 86 |
| 2019 Septiembre | 58 | 7 | 65 |
| 2019 Agosto | 45 | 2 | 47 |
| 2019 Julio | 58 | 10 | 68 |
| 2019 Junio | 117 | 30 | 147 |
| 2019 Mayo | 279 | 29 | 308 |
| 2019 Abril | 148 | 4 | 152 |
| 2019 Marzo | 30 | 7 | 37 |
| 2019 Febrero | 33 | 1 | 34 |
| 2019 Enero | 34 | 8 | 42 |
| 2018 Diciembre | 25 | 5 | 30 |
| 2018 Noviembre | 27 | 11 | 38 |
| 2018 Octubre | 64 | 13 | 77 |
| 2018 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Agosto | 41 | 4 | 45 |
| 2018 Julio | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Mayo | 20 | 8 | 28 |
| 2018 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Marzo | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Diciembre | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Noviembre | 33 | 2 | 35 |
| 2017 Octubre | 13 | 5 | 18 |
| 2017 Septiembre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Agosto | 19 | 4 | 23 |
| 2017 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Junio | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Mayo | 29 | 17 | 46 |
| 2017 Abril | 8 | 8 | 16 |
| 2017 Marzo | 20 | 27 | 47 |
| 2017 Febrero | 23 | 7 | 30 |
| 2017 Enero | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Diciembre | 23 | 9 | 32 |
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| 2016 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2016 Septiembre | 30 | 4 | 34 |
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| 2016 Julio | 29 | 4 | 33 |
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| 2016 Abril | 32 | 15 | 47 |
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| 2016 Febrero | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Enero | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Diciembre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Noviembre | 22 | 10 | 32 |
| 2015 Octubre | 39 | 25 | 64 |
| 2015 Septiembre | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Julio | 13 | 18 | 31 |
| 2015 Junio | 2 | 0 | 2 |
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