El aneurisma de la arteria esplénica es una patología cuya incidencia es poco conocida debido a su carácter mayoritariamente asintomático.
Caso clínicoSe comunica el caso de una mujer de 40años clínicamente asintomática diagnosticada de aneurisma de arteria esplénica. Tras cateterizar la arteria esplénica y realizar un estudio angiográfico tridimensional se descarta la posibilidad de embolización. Se decide esplenoaneurismectomía programada por vía laparoscópica.
ConclusionesLos aneurismas de arteria esplénica pueden dar síntomas inespecíficos como dolor abdominal o anorexia. Por otra parte, no debe subestimarse un 2-10% de aneurismas que comienzan con rotura espontánea. Es por esto que el tratamiento está indicado en aneurismas sintomáticos o con factores de riesgo de rotura.
En este escenario existen varias posibilidades terapéuticas, como la embolización, la colocación de stent endovasculares o la cirugía. La técnica quirúrgica varía en función de la localización del aneurisma dentro del trayecto de la arteria esplénica, pudiendo realizarse aneurismectomía, exclusión aneurismática o esplenoaneurismectomía.
The incidence of splenic artery aneurysm is not well known because they are often asymptomatic.
Clinical caseThe case is presented of a 40 year-old woman diagnosed with a splenic artery aneurysm. She was clinically asymptomatic. A three-dimensional angiographic study was performed. The artery embolisation was rejected, according to the results of the study; thus it was decided to perform a laparoscopic splenic-aneurysmectomy.
ConclusionsSplenic artery aneurysms may present with non-specific symptoms, such as abdominal pain or anorexia. However 2-10% of aneurysms debut as spontaneous rupture. For this reason treatment is indicated in symptomatic aneurysms or those with rupture risk factors.
In these cases there are different possibilities, such as therapeutic embolisation, endovascular stenting or surgery. Surgical approach varies depending on the location of the aneurysm in the splenic artery, enabling aneurysmectomy, splenic-aneurysmectomy, or aneurysm exclusion to be performed.
Se considera aneurisma de la arteria esplénica a las dilataciones de dicha arteria mayores de 1cm de diámetro. Aunque la verdadera prevalencia de esta entidad es desconocida, y que aproximadamente el 90% de los casos son asintomáticos, su importancia es indudable si se considera que representa el 60% de los aneurismas de arterias digestivas1.
Caso clínicoReportamos el caso de una mujer de 40años clínicamente asintomática que es diagnosticada de aneurisma de arteria esplénica. El hallazgo se realiza de forma incidental durante un chequeo rutinario por su médico de atención primaria.
A la exploración no se aprecia dolor abdominal ni se palpan tumores o megalias. Es remitida al servicio de radiología intervencionista para su valoración terapéutica. Tras cateterizar la arteria esplénica y realizar un estudio angiográfico tridimensional, se confirma una dilatación de 23mm de diámetro máximo (fig. 1) y aspecto fusiforme, motivo por el que se descarta la posibilidad de embolización.
Se decide esplenoaneurismectomía programada por vía laparoscópica (fig. 2). Para ello se introduce un trocar de Hasson a nivel umbilical y 2 trocares de 5 y 12mm en posición subcostal, con despegamiento amplio del ángulo esplénico y apertura de la transcavidad de los epiplones (fig. 2A), colocación de 2clips metálicos en la arteria esplénica en posición proximal al aneurisma, y sección de los vasos gástricos cortos (fig. 2B). Finalmente, sección del pedículo esplénico con endoGIA de carga vascular y extracción de la pieza en bolsa (fig. 2C y D).
El postoperatorio transcurre sin incidencias, iniciando tolerancia oral ese mismo día por la tarde. La paciente fue dada de alta del hospital al tercer día.
DiscusiónLa mayor parte de los aneurismas de la arteria esplénica son asintomáticos o producen síntomas inespecíficos (dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, etc.), por lo que se diagnostican de forma casual durante la realización de pruebas de imagen1,2.
Sin embargo, no debe subestimarse un 2-10% de aneurismas que comienzan con rotura espontánea3. En estos casos el paciente presenta un fuerte dolor en epigastrio, hipocondrio izquierdo, hombro izquierdo (signo de Kehr) e inestabilidad hemodinámica. La hemorragia puede parar en la transcavidad de los epiplones o pasar por el hiato de Winslow a la cavidad peritoneal, resultando en un shock (fenómeno de «doble rotura»). En ocasiones la rotura dentro de la vena esplénica resulta en una fístula arteriovenosa e hipertensión portal4,5. Así, una fístula arteriovenosa de alto flujo puede producir «síndrome de robo de mesentérica», lo que ocasiona isquemia del intestino delgado.
Por las razones expuestas, el tratamiento está indicado en aneurismas sintomáticos o con factores de riesgo de rotura, en aquellos con diámetro mayor de 2cm, pseudoanerurismas6, hipertensión portal, shunt portocava, embarazo, fibrodisplasia arterial de la media o arteriosclerosis.
En el resto de casos debe hacerse una vigilancia estrecha evolutiva mediante controles periódicos con tomografía computada o ecosonografía cada 6 a 12meses.
Si se opta por una actitud terapéutica activa, la angiografía digital3,4,7 o la tomografía computada multicorte7,8 deben valorarse para localizar con precisión el aneurisma y excluir otros aneurismas viscerales. En este escenario existen varias posibilidades terapéuticas, como son la embolización, la colocación de un stent endovascular o la cirugía.
La embolización es considerada la primera línea de tratamiento en aneurismas asintomáticos9,10 en pacientes de difícil manejo quirúrgico o en pseudoaneurimas6,11. Se contraindica en casos de aneurismas del hilio esplénico o en casos de tortuosidad de la arteria12.
Los stent endovasculares tienen como finalidad excluir el segmento aneurismático de la arteria permitiendo un flujo sanguíneo no turbulento. Por ello son la principal indicación en caso de pseudoaneurismas con rotura de capas9. A diferencia de la embolización, tienen menor riesgo de infarto esplénico y son preferibles en casos en que es necesario un acceso arterial al bazo como tratamiento de un hiperesplenismo.
Si bien las indicaciones de cada procedimiento están actualmente en proceso de revisión13-15, se considera que el tamaño del aneurisma y la tortuosidad de la arteria son factores limitantes para la embolización y para la colocación de stent. En estos casos se prefiere una solución quirúrgica. Esta depende de la localización del aneurisma dentro del trayecto de la arteria esplénica16,17. Si se encuentra en el tercio proximal, se realizará aneurismectomía; en el tercio medio se prefiere la exclusión aneurismática, así como la esplenoaneurismectomía si se localiza en el tercio distal.
La aneurismectomía consiste en la ligadura de la arteria esplénica proximal y distalmente al aneurisma. Posteriormente se reseca el aneurisma. El bazo mantiene su vascularización a través de los vasos cortos del estómago.
En aneurismas del tercio medio simplemente se liga el aneurisma en sus extremos proximal y distal realizando una exclusión aneurismática. En el tercio distal de la arteria esplénica e hilio esplénico debe realizarse una esplenoaneurismectomía. Esta consiste en resecar tanto el bazo como el aneurisma de su hilio, tal y como se llevó a cabo en nuestra paciente.
ConclusiónEn este informe se describe un caso de aneurisma asintomático de arteria esplénica para el que fue preceptivo tratamiento quirúrgico. Actualmente está en proceso de revisión el procedimiento de abordaje terapéutico de esta patología. Si bien parece que la embolización sería el procedimiento de elección en casos asintomáticos, el tamaño del aneurisma y la tortuosidad de la arteria son factores que limitan el acceso vascular.
Por otra parte, queremos destacar el abordaje laparoscópico como un procedimiento mínimamente invasivo de elección en la cirugía del aneurisma de arteria esplénica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.