La rotura espontánea no traumática de las vías biliares y su acumulación en retroperitoneo (biloma retroperitoneal) es una condición infrecuente.
Caso clínicoMujer de 57 años de edad, no conocida como portadora de enfermedad biliar, que inició padecimiento 30 días previos a consulta, con dolor intenso en hemiabdomen derecho y posteriormente ictericia (4+). En el ultrasonido hepatobiliar inicial se reportó: coledocolitiasis y colección de líquido retroperitoneal, que se confundió con un absceso perirrenal roto. Se realizó punción guiada, con la cual se evidenció presencia de bilis. En la tomografía axial computada fue evidente la dilatación de la vía biliar. La paciente fue intervenida mediante una laparotomía para resolver ambas dolencias.
ConclusiónEl biloma retroperitoneal, también llamado coleretroperitoneo, es de etiología multifactorial. Su presentación clínica es inespecífica y cursa con distención y dolor abdominal difuso en todos los pacientes. Su diagnóstico se realiza a base de ultrasonografía y tomografía axial computada, e incluso puede ser diagnosticado en el transoperatorio. Su tratamiento se basa en el drenaje del líquido biliar y en la corrección de la fuga.
Non-traumatic spontaneous rupture of the biliary tract and retroperitoneal accumulation (retroperitoneal biloma) is an extremely rare condition.
Clinical caseA 57 year-old woman with no known biliary disease, started with intense pain in the right abdomen 30 days prior to consultation. She also had jaundice (4+). The initial hepatobiliary ultrasound reported choledocholithiasis and retroperitoneal fluid collection, which was confused with a peri-renal abscess. Guided puncture was performed and the presence of bile was evident. Dilation of the bile duct was observed in the computed tomography. The patient underwent laparotomy to correct both conditions.
ConclusionThe retroperitoneal biloma, also called choleretroperitoneum, is of multifactorial origin. Clinical presentation is non-specific, with diffuse abdominal distension and pain in all patients. The diagnosis is made based on ultrasonography and computed tomography, and can even be diagnosed intra-operatively. The treatment is based on liquid bile drainage and correction of the leak.
El término biloma se refiere a la colección de líquido biliar fuera del tracto biliar, ya sea que se encuentre encapsulado o que no1–3. Esta condición se encuentra asociada a la rotura del tracto biliar por trauma, cirugía abdominal, divertículos duodenales, enfermedades biliares y, en muy pocas ocasiones, se presenta espontáneamente3. La rotura espontánea no traumática de los conductos biliares puede ocurrir en la vía extrahepática o intrahepática. Se puede manifestar como una colección intraperitoneal o retroperitoneal; esta última no compromete la cavidad peritoneal, tal como ocurrió con nuestra paciente.
De acuerdo con Cólović y Persić, la palabra biloma fue utilizada por primera vez en 1979 por Gould y Patel4, sin embargo, se han encontrado reportes de casos desde el siglo xix3, a pesar de que es poco frecuente y de que existe un limitado número de casos en la literatura. Presentamos un caso clínico y revisión del tema.
Caso clínicoMujer de 57 años de edad, que inició su cuadro clínico con dolor epigástrico intenso de tipo pungitivo, con irradiación hacia fosa ilíaca derecha y región lumbar, de 30 días de evolución. Fue manejada con inhibidores de la bomba de protones y analgésicos. Sin embargo, empeoró, con poca tolerancia a los alimentos y deterioro en su estado general. Tres días antes apareció ictericia, acolia, y coluria, momento en el que iniciamos nuestra participación en el caso.
No conocida como portadora de enfermedad biliar, y con antecedentes de histerooforectomía por causas benignas; gesta 2, para 2; tabaquismo positivo, de hasta 10 cigarrillos al día, y sin antecedentes patológicos detectables ni heredofamiliares relevantes.
A la exploración física, encontramos: signos vitales normales, ictericia conjuntival (4+), mucosa oral regularmente hidratada. Examen cardiopulmonar sin compromiso, a nivel abdominal había distensión, resistencia e induración en hemiabdomen derecho, dolor a la palpación superficial, matidez a la percusión, y ruidos peristálticos presentes y normales.
Los exámenes de laboratorio a su ingreso reportaron: leucocitos 11.42 103/μl, neutrófilos 9.6 103/μl, hemoglobina 12.59g/dl, plaquetas 738.1 103/μl, glucosa 103mg/dl, colesterol 330mg/dl, LDL 336mg/dl, albúmina 2.9g/dl, globulina 4.2g/dl, bilirrubinas totales 13.5mg/dl, directa de 9.9mg/dl e indirecta de 3.6mg/dl, fosfatasa alcalina 1,029 IU/l, gama glutamiltranspeptidasa 1,090 IU/l, aspartatoaminotransferasa 260 IU/l y alaninaaminotransferasa 316 IU/l. Tiempo de protrombina 15.6 s, tiempo parcial de tromboplastina 31.4 s (amilasa y lipasa no se realizaron). Examen general de orina con bilirrubina de 4mg/dl. Resto de resultados, con parámetros dentro de la normalidad.
La ultrasonografía abdominal reportó coledocolitiasis y absceso perirrenal roto a corredera parietocólica derecha.
A su llegada al hospital se le realizó una punción de líquido retroperitoneal guiada por ultrasonografía abdominal, se obtuvo un líquido de aspecto biliar que fue enviado a laboratorio para realización de cultivo y tinción de Gram, y fue negativo para desarrollo bacteriano.
La tomografía axial computada reveló marcada dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática, sin lograr identificar la vesícula biliar; además, se observó la presencia de líquido en el área pararrenal anterior y posterior (figs. 1–3).
Se realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la que se encontró dilatación del colédoco extrapancreático y hepático común, con presencia de un gran lito en su interior. No se observó fuga del contraste, así como tampoco se apreció la vesícula biliar. Por las grandes dimensiones del lito, no se intentó su extracción por esta vía: se colocó una endoprótesis biliar 10 Fr de 10cm de longitud para evitar una colangitis (fig. 4).
Se prosiguió con una laparotomía a través de una incisión subcostal derecha y abordamos la cavidad peritoneal. Incidimos la corredera parietocólica derecha y el ángulo hepático del colon, para abordar el retroperitoneo, del que drenamos un líquido verdoso claro. El espacio que contenía el líquido disecaba hacia la fosa ilíaca derecha y psoas, respetando el espacio pancreático.
A través de la maniobra de Kocher, se exploró el duodeno en su porción retroperitoneal y la cabeza del páncreas. No se logró detectar el sitio de la fuga biliar.
La vesícula biliar era muy pequeña y atrófica, apreciándose como un botón cístico (ver la colangiopancreatografía retrograda endoscópica en fig. 4), por lo que se dejó como estaba.
Se realizó una exploración de vías biliares, a través de una incisión en la cara anterior del colédoco, y se extrajo un gran lito de 3cm de diámetro. Se dejó la endoprótesis en su sitio, se colocó sonda en T de 16 Fr, y se suturó el colédoco, con catgut crómico de l,000.
Se dejaron 2drenajes cerrados de tipo Blake 19 Fr en el retroperitoneo, que se exteriorizaron por contra-abertura.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, se retiraron los drenajes una semana después, prácticamente sin gasto. A los 19 días del postoperatorio, previa colangiografía de control, se retiró la sonda en T, y 4 meses después se retiró la endoprótesis biliar.
DiscusiónSe denomina biloma a la colección biliar encapsulada o no en abdomen, como consecuencia de la fuga biliar, de algún segmento de los conductos biliares, principalmente del segmento extrahepático o directamente de los canalículos biliares. La etiología más común son las lesiones quirúrgicas, endoscópicas o traumáticas5. Cuando la colección biliar es retroperitoneal se denomina coleretroperitoneo1.
Esta es una entidad poco frecuente, con pocos casos reportados en la literatura. El primer caso fue descrito en 1882 por Freeman6. En 1984 Chu reportó 7 casos, y durante los últimos 10 años Sung-Bum et al.7 reportaron 11 casos de perforación no traumática de conductos biliares.
Además de las lesiones quirúrgicas, endoscópicas y traumáticas, también existen los divertículos duodenales5, los litos perdidos en la cavidad después de una colecistectomía8, el cáncer pancreático9, la perforación de divertículo de colédoco10 y la pancreatitis crónica11 como factores etiológicos.
Es complicado determinar la etiología del evento, ya que en ocasiones no es posible identificar el sitio de la lesión. La porción retroperitoneal puede ser el posible origen de la fuga biliar,7 segmento que además cuenta con una porción intrapancreática1.
Otra de las posibles explicaciones fisiopatológicas es la existencia de una perforación en la vesícula biliar, la cual, por un proceso inflamatorio crónico, se adhiere al peritoneo parietal, el cual, al erosionarse, establece una vía de comunicación entre la vía biliar y el retroperitoneo1.
En los casos de pancreatitis aguda como etiología de la perforación, es la necrosis del colédoco intrapancreático la que ocasiona esta colección1.
Un absceso perivesicular, al erosionar el peritoneo parietal, crea una comunicación entre la vesícula y el retroperitoneo. Los abscesos que se forman por litos libres en la cavidad después de una colecistectomía pueden drenar hacia el retroperitoneo8.
Pese a todas las posibles explicaciones fisiopatológicas, lo más aceptado es que ante la presencia del aumento de la presión del conducto, ya sea por un lito que obstruye la vía biliar extrahepática o por un espasmo del esfínter de Oddi, y aunado a un proceso infeccioso en el conducto o absceso perivesicular, se produce una perforación en el segmento retroperitoneal del conducto. Una vez liberada la presión, esta perforación milimétrica cicatriza en pocas horas, motivo por el cual, al momento de los estudios de imagen o en la exploración quirúrgica, dicha perforación no se localiza ni se corrobora, lo que genera dudas y confusión en el equipo médico7.
Clínicamente, el 100% de los pacientes presentan dolor abdominal, así como distensión abdominal difusa o localizada en el cuadrante superior derecho10. La mayoría de los pacientes tienen fiebre y puede, o no, haber ictericia.
El ultrasonido abdominal es el primer estudio que hace sospechar la presencia de coleretroperitoneo, ya que determina una colección retroperitoneal y perirrenal, que puede confundirse con un absceso renal. En la mayoría de los casos se puede observar dilatación del conducto biliar2,12. La punción de la colección pondrá en evidencia la presencia de bilis retroperitoneal, y descartará otras enfermedades; sin embargo, en múltiples ocasiones el diagnóstico se hará de manera transoperatoria.
La tomografía axial computada es un estudio obligado para valorar con mayor precisión dicha colección, así como la integridad de los órganos retroperitoneales.
En los niños, la medicina nuclear con tecnecio99, evidencia la perforación del conducto biliar y la fuga de bilis, ya sea a cavidad o retroperitoneo13.
En el caso de ser diagnosticado preoperatoriamente, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pondrá en evidencia la dilatación del conducto biliar extrahepático, así como la presencia de uno o varios litos en la vía biliar. Difícilmente se va a identificar el sitio donde ocurrió la fuga, ya que en la mayoría de los casos este habrá cerrado10.
Para el tratamiento de la colección retroperitoneal esta puede drenarse mediante una punción guiada por ultrasonografía o tomografía axial computada2, dejando un catéter en cola de cochino o por vía quirúrgica abierta o laparoscopia, técnica que dependerá de los recursos con los que se cuente en el nosocomio.
La extracción del lito puede realizarse por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o por vía quirúrgica12.
En el caso de nuestra paciente, se realizo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, sin embargo, el lito era muy grande, lo cual dificultó su extracción, así que el drenaje y la extracción del lito se realizaron por cirugía abierta.
ConclusiónLas lesiones de la vía biliar siguen siendo un reto, tanto diagnóstico como terapéutico. Afortunadamente, con el advenimiento de las nuevas tecnologías, esto se ha facilitado, por lo que hoy los pacientes presentan una recuperación adecuada y sin secuelas, en la mayoría de los casos. Este caso nos muestra que, ante una colección retroperitoneal, debemos descartar una coledocolitiasis, y de ser positiva, seguramente estemos ante un biloma retroperitoneal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.