El desarrollo de metástasis pancreáticas de un cáncer de células renales es muy infrecuente.
El objetivo del trabajo es presentar un caso clínico de esta enfermedad y realizar una revisión de la presentación clínica, del diagnóstico y tratamiento.
Caso clínicoPaciente mujer de 72 años, con antecedentes de carcinoma renal derecho, tratado mediante nefrectomía total. En el seguimiento se detectó en un control radiológico una lesión pancreática, sospechosa de metástasis. Se realizó una pancreatectomía distal con esplenectomía. A través del estudio histopatológico se confirmó el origen metastásico del cáncer renal.
ConclusionesLa metástasis pancreática de un cáncer de riñón es muy rara y suele diagnosticarse en el seguimiento de la neoplasia primaria (ya que la mayoría son asintomáticos). El tratamiento de elección de una metástasis pancreática solitaria, resecable sin extensión extrapancreática, es la resección quirúrgica.
The development of pancreatic metastases in renal carcinoma is very uncommon.
The aim of the paper is to present a clinical case of this disease and review the clinical presentation, diagnosis, and treatment.
Clinical caseA case is presented of a 72-year-old female, with a history of renal carcinoma in the right kidney treated by total nephrectomy. At follow-up, in a radiological control, a suspicious metastatic pancreatic lesion was detected. A distal pancreatectomy with splenectomy was performed, and histopathology confirmed the origin as metastatic renal cancer.
ConclusionsPancreatic metastases from renal cancer are very rare, and are usually diagnosed in the monitoring the primary cancer (because most of them are asymptomatic). The treatment for isolated resectable pancreatic metastases without extra-pancreatic extension is surgical resection.
La metástasis pancreática aislada es excepcional y causada por diversos tumores primarios1–3.
El mecanismo de producción de las metástasis pancreáticas de un carcinoma renal puede ser hematógeno o linfático4, las manifestaciones clínicas dependerán de su localización y son similares a las producidas por un tumor primario pancreático (ictericia obstructiva, sangrado intestinal, dolor abdominal, pérdida de peso, pancreatitis, diabetes mellitus, etc.)2. Son asintomáticos hasta en el 50% de los casos y se suelen diagnosticar en el seguimiento de la neoplasia primaria1,5–10.
En la tomografía computada y en la resonancia magnética se presentan como: lesiones muy vascularizadas, habitualmente de gran tamaño, con márgenes bien definidos1,2; que pueden confundirse, por su alta vascularización, con un tumor neuroendocrino primario de páncreas1–3, por lo que se realizarán estudios complementarios para establecer un diagnóstico diferencial.
El tratamiento de elección ante una metástasis pancreática solitaria resecable, sin extensión extrapancreática, es la resección quirúrgica. Es la localización la que condiciona la técnica a emplear, con los criterios oncológicos correspondientes, para obtener un margen de seguridad1,2,4.
A continuación, se expone el caso clínico de esta entidad tan infrecuente y una revisión de la bibliografía.
Caso clínicoMujer de 72 con antecedentes médicos de hipertensión arterial y ginecoobstétricos de una hemorragia ovárica, hace 45 años, por la que se le realizó una laparotomía media con apendicectomía. Fue intervenida de un carcinoma renal de células claras en el riñón derecho, y se trató mediante una nefrectomía total. Se realizaron los controles sucesivos, mediante tomografía computada; inicialmente con un control a los 6 meses después de la cirugía y posteriormente, cada año. Se detectó, 3 años después de la nefrectomía derecha, un nódulo hipervascular en cuerpo pancreático, que planteó el diagnóstico diferencial entre una metástasis y un tumor neuroendocrino primario de páncreas (figs. 1 y 2).
Ante estos hallazgos se realiza: un estudio con marcadores, estudio hormonal completo y una gammagrafía, para descartar un tumor neuroendocrino primario de páncreas. El estudio de los marcadores tumorales y el hormonal resultaron normales. En la gammagrafía no se advirtieron acúmulos anormales de actividad que indicaran la existencia de lesiones que expresaran los receptores de somatostatina. Ante la sospecha de metástasis pancreática, dados los antecedentes quirúrgicos previos de la paciente, como primera posibilidad diagnóstica se indicó la realización de una pancreatectomía corporocaudal con esplenectomía por vía abierta. Durante la intervención y utilizando la ecografía, se confirmó una lesión de 1 cm de diámetro aproximadamente en el cuerpo del páncreas (fig. 3), que posteriormente se visualizó en la pieza quirúrgica (fig. 4).
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, y fue egresada a los 6 días de la intervención. El informe anatomopatológico confirmó posteriormente una metástasis de carcinoma renal de células claras, con margen quirúrgico pancreático libre de infiltración tumoral. Con las técnicas de inmunohistoquímica se demostró inmunorreactividad en las células tumorales frente a CD10, vimentina y CK AE1-3.
DiscusiónEl cáncer de células renales afecta a pacientes en la sexta década de la vida. El páncreas es un sitio poco común para las metástasis de un cáncer renal, siendo estas generalmente metacrónicas5,11.
Existe desacuerdo sobre qué neoplasia del organismo metastatiza con mayor frecuencia al páncreas. Hay datos publicados con respecto a su distribución, que se basan en los hallazgos incidentales durante autopsias o en la cirugía. En una serie de autopsias, se ha documentado que los tumores que más metástasis pancreáticas producen son los de: pulmón (42%), seguidos por los del tracto gastrointestinal (24.7%) y cáncer renal (4%)12. Sin embargo, los tumores más frecuentemente encontrados durante la cirugía eran principalmente secundarios a cáncer renal8. La metástasis pancreática puede localizarse en la cabeza del páncreas (41%), ser multifocal (22%) o afectar difusamente (15%), y suele ser única y grande1.
El mecanismo de producción de las metástasis pancreáticas de un carcinoma renal puede ser: hematógeno, a través de shunts portorrenales, o linfático, pero no por extensión directa4.
El diagnóstico de las metástasis pancreáticas constituye generalmente un hallazgo incidental durante el seguimiento del cáncer renal, ya que hasta en el 50% de los casos pueden ser asintomáticos1,5–10. El resto se pueden presentar como: pérdida de peso, ictericia obstructiva, dolor abdominal o sangrado gastrointestinal2.
Dentro del estudio de imagen, existen elementos que también nos van a orientar al diagnóstico. La ecografía los describe como nódulos hipoecoicos, bien delimitados. La tomografía computada y la resonancia magnética son las técnicas de elección para su estudio1,3–5 y se visualizan como tumores altamente vascularizados, estos son más representativos de tumores neuroendocrinos o metástasis, tal como se aprecia en nuestro caso. En cambio, el adenocarcinoma de páncreas es característicamente hipovascular. En nuestro caso, el principal diagnóstico diferencial dentro del estudio de imagen fue un tumor de origen neuroendocrino; a pesar de que no existían elementos en la anamnesis clínica que lo hicieran sospechar. Los estudios hormonales y la gammagrafía para receptores de somatostatina permiten realizar una aproximación para diagnosticar este tipo de tumores. La tomografía mediante emisión de positrones se utiliza para descartar enfermedad extrapancreática, lo cual puede ser de gran utilidad.
Cuando el diagnóstico permanece incierto, la biopsia percutánea o endoscópica, mediante aspirado con aguja fina, es un método con alto rendimiento; sin embargo, existe un alto riesgo de sangrado durante el procedimiento, por lo cual, en general, no se indica y estos pacientes deben ir a cirugía1,10.
Con las técnicas de inmunohistoquímica, estás células son inmunorreactivas frente a CD10, vimentina y CK AE1-31, que en nuestro caso fueron positivos y demostraron el origen metastásico de un cáncer renal de células claras.
La supervivencia de los pacientes con un cáncer renal con metástasis es pobre sin resección, alrededor del 10% a los 5 años. Por lo tanto, el tratamiento de elección en la metástasis pancreática por cáncer renal, es la resección radical, ya que esta logra aumentar significativamente la supervivencia del paciente5,6. Ante una metástasis pancreática solitaria sin extensión extrapancreática, que pueda técnicamente ser resecada, debe ser resecada1,2,4. El tipo de técnica (duodenopancreatectomía cefálica o pancreatectomía corporocaudal) deberá ajustarse a cada caso, manteniendo como uno de los objetivos la conservación de la máxima cantidad de parénquima pancreático y obteniendo buen margen de resección, basado en criterios oncológicos. Ningún tratamiento adyuvante es efectivo en las metástasis de cáncer renal1.
Las supervivencias publicadas, posteriormente a la resección de metástasis pancreáticas por cáncer renal, oscilan entre 12 meses y 6 años, con una media de 1.3 años (mejores resultados en los pacientes con tumor primario de páncreas)1,2.
ConclusionesLas metástasis pancreáticas de cáncer renal son poco frecuentes y deben ser diferenciadas del tumor pancreático primario, especialmente de tipo neuroendocrino, ya que tienen implicaciones en el manejo y pronóstico. Su tratamiento es la resección quirúrgica, que es lo que ha demostrado aumentar significativamente la supervivencia de estos pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.