La arteriopatía periférica y la enfermedad coronaria están frecuentemente asociadas, y plantear el abordaje percutáneo puede entrañar, en ocasiones, dificultades añadidas a la propia enfermedad coronaria.
Caso clínicoPresentamos el caso de un paciente varón de 82 años, con múltiples factores de riesgo cardiovasculares, síndrome de Leriche y bypass axilobifemoral, que ingresa por infarto de miocardio inferior. Se comentan las dificultades en las vías de acceso (radial, braquial y femoral) y las posibles complicaciones derivadas del tratamiento coronario percutáneo.
ConclusiónAunque las mejoras técnicas en el tratamiento de las lesiones vasculares periféricas, pueden permitir el tratamiento percutáneo de las lesiones coronarias, debemos valorar el riesgo y el beneficio en estos pacientes de forma individualizada.
Peripheral arterial disease and coronary artery disease are frequently associated. The percutaneous approach may sometimes involve additional difficulties to the coronary artery disease.
Clinical caseThe case is presented on an 82 year-old male patient with multiple cardiovascular risk factors, a Leriche syndrome and axillobifemoral bypass, who was admitted to hospital due to an inferior myocardial infarction. The procedure approach (radial, brachial, or femoral access routes for percutaneous coronary treatment) and associated complications from the procedure are discussed.
ConclusionAlthough technical improvements and/or treatment of peripheral vascular lesions may allow percutaneous coronary intervention, individual risk and benefit in each patient must be assessed.
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, en la que se afectan varios territorios vasculares de forma conjunta; entre ellas, la enfermedad arterial periférica es una de las afecciones más prevalentes, y esta habitualmente coexiste con la enfermedad coronaria1, lo que incrementa potencialmente la morbilidad y, por lo tanto, la mortalidad2. Se ha estimado que el 32% de los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen también enfermedad coronaria o cerebrovascular asociada, y un 24% de ellos tienen enfermedad en los 3 territorios3, lo que traduce la severidad y extensión del proceso ateroesclerótico. De hecho, los pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial periférica tienen enfermedad coronaria más extensa y severa y, por tanto, peor evolución clínica intra y extra-hospitalaria4,5.
Los pacientes con arteriopatía vascular periférica y enfermedad coronaria, presentan peor pronóstico, y las alternativas de tratamiento para estos se reducen considerablemente; de ahí, la importancia que tiene el realizar un adecuado diagnóstico funcional, que permita al especialista decidir cuáles son los procedimientos invasivos coronarios a realizar, independientemente de las dificultades de acceso que tenga el abordaje percutáneo.
En este artículo se comunica el manejo terapéutico que se le dio a un paciente con síndrome coronario agudo y arteriopatía vascular periférica.
Caso clínicoVarón de 82 años con antecedentes de: diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, fumador, ex-bebedor en grado tóxico, enfermedad pulmonar obstructiva e insuficiencia renal crónica. Al paciente se le había realizado 7 años antes del ingreso actual un bypass axilobifemoral por un síndrome de Leriche, 5 años antes una hemicolectomía derecha por una colitis isquémica, 4 años antes una coagulación endoscópica con argón plasma, por una hemorragia digestiva baja, secundaria a una angiodisplasia duodenal y 2 años antes se había iniciado tratamiento con: clopidogrel (75mg/24h vía oral), ranitidina (150mg/12h vía oral) por presentar un ictus isquémico agudo de perfil lacunar en el territorio de la arteria cerebral media derecha de probable origen ateroembólico.
Los días previos a su ingreso hospitalario presentó un cuadro compatible con melenas. A su ingreso refiere epigastralgia y cortejo vegetativo, de 10h de evolución, evidenciándose en el electrocardiograma elevación del ST de 2mm en cara inferior, motivo por el que se le administró dosis de carga con ácido acetilsalicílico (300mg) y clopidogrel (300mg) vía oral, un bolo intravenoso de heparina sódica (5.000UI) y nitroglicerina intravenosa en perfusión continua. Sin embargo, y debido al cuadro reciente de sangrado digestivo se desestima la fibrinólisis, y se realiza una angioplastia primaria. Inicialmente se planteó el abordaje a través de la arteria radial derecha sin poder llegar hasta la aorta ascendente, debido a la gran angulación de la subclavia derecha tras la salida del bypass axilobifemoral (fig. 1A). Por la imposibilidad del acceso derecho, se intentó acceder a través de la arteria radial izquierda sin conseguirse, debido a estenosis a este nivel (fig. 1B). Por este motivo se canalizó la arteria braquial izquierda, sin conseguir llegar hasta la aorta, debido a la presencia de una suboclusión a nivel proximal de la subclavia izquierda (fig. 1C). Finalmente, se intentó la canalización de las arterias femorales, por debajo de la conexión del bypass axilobifemoral, y sin pinchar a estos, sin conseguirse la canalización arterial femoral (fig. 1D).
A) Evidencia de gran angulación de la subclavia derecha tras la salida del bypass axilobifemoral (asterico). B) Estenosis de la arteria radial izquierda (flecha). C) Suboclusión a nivel del tercio proximal de la subclavia izquierda (flecha). D) Gran calcificación a nivel de la arteria femoral superficial (flecha) con bypass axilofemoral (asterisco) conectado a la arteria femoral profunda.
Debido a la evolución del infarto, la situación de estabilidad del paciente, la poca expresión electrocardiográfica, y por el riesgo de pinchar el bypass en un paciente anticoagulado y doblemente antiagregado al ingreso, se optó por el tratamiento conservador. Sin embargo, 12h más tarde, el paciente presentó un bloqueo aurículo-ventricular completo, con repercusión hemodinámica. Por este motivo se intentó colocar un marcapasos transitorio transvenoso, mediante la técnica de Seldinger, sin conseguir avanzar la guía. Pocos minutos más tarde, el paciente entra en asistolia y, a pesar de iniciarse maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, el paciente fallece.
DiscusiónLos pacientes con enfermedad vascular extracardiaca tienen el doble de riesgo para presentar enfermedad coronaria más extensa y severa, lo que incrementa las posibilidades de un re-infarto fatal2; esto traduce la severidad y extensión del proceso ateroesclerótico, y a esto se suma el hecho de que intervenciones terapéuticas efectivas, como la utilización de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, los betabloqueantes o la coronariografía precoz, son usadas con menor frecuencia6.
En referencia al acceso vascular percutáneo de los pacientes con enfermedad arterial periférica, debemos tener en cuenta la dificultad y la complejidad que en ocasiones estos procedimientos entrañan6. De hecho, la coexistencia de enfermedad arterial periférica puede forzar a cambiar la vía de acceso inicial o a actuar percutáneamente sobre la lesión vascular que dificulta el paso7, como ocurrió en el caso presentado. A pesar de que el uso de guías hidrofílicas o introductores largos ha mejorado de forma ostensible el acceso percutáneo en estos pacientes.
En referencia a la punción del bypass axilofemoral, estudios previos han documentado que la punción directa del injerto vacular8 es segura y preferible a la vía transaxilar9,10. Sin embargo, debemos tener en cuenta las posibles complicaciones y algunas son: el sangrado incontrolable debido a la naturaleza no vascular del injerto, la interrupción de la sutura anastomótica con la consiguiente formación de un seudoaneurisma, la infección del injerto o la interrupción de la seudo-íntima con la consiguiente tendencia a la trombosis.
ConclusiónNo obstante, la diversidad de catéteres disponibles, y a que se dispone de material hidrofílico para el tratamiento de las lesiones vasculares periféricas, que potencialmente pueden facilitar el acceso vascular, debemos realizar una valoración del riesgo-beneficio en estos pacientes individualizando en cada caso las posibles complicaciones.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNinguno de los autores ha recibido financiación.
AutoríasTodos los autores han participado en la interpretación de los datos, la redacción del artículo y la aprobación final de la versión a publicar.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses por parte de los autores.