El desarrollo de oclusión intestinal después de la cirugía abdominal superior e inferior es parte de la vida cotidiana de cada cirujano. Existen pocos estudios de calidad que permiten una apreciación de la frecuencia de la oclusión intestinal postoperatoria. Las adherencias postoperatorias son causa de una considerable morbilidad y su prevención se puede considerar un problema de salud pública. En México, no hay ninguna recomendación validada (que en relación al trato gentil a los tejidos, por lo obvio no se menciona) sobre la prevención de las adherencias ni, más en particular, en relación con el uso de una variedad de productos comerciales antiadhesión que han sido comercializados durante al menos una década.
Las adherencias intraperitoneales se desarrollan entre las superficies sin peritoneo de los órganos abdominales, mesenterios, y la pared abdominal; el sitio más común de formación de adherencias es entre el epiplón mayor, y la pared abdominal anterior. A pesar de la frecuencia de adherencias y sus consecuencias directas e indirectas, solo hay una recomendación publicada (a partir de la literatura ginecológica), en relación con la prevención de adherencias peritoneales. Respecto a la cirugía colorrectal se realizan más de 250,000 resecciones colorrectales anualmente en los Estados Unidos, y del 24 a 35% de ellos desarrollarán una complicación. La carga clínica y económica de estas complicaciones es enorme, y las cirugías colorrectales se han puesto de relieve específicamente como un punto de morbilidad quirúrgica potencialmente prevenibles.
The development of intestinal obstruction after upper and lower abdominal surgery is part of the daily life of each every surgeon. Despite this, there are very few good quality studies that allow enable assessment of the frequency of intestinal obstruction to be assessed, even although postoperative adhesions are the cause of considerable direct and indirect morbidity and its prevention can be considered a public health problem. And yet, in Mexico, at this time, there is no validated recommendation validated on the prevention of adhesions, or more particularly, in connection with the use of a variety of anti-adhesion commercial products which have been marketed for at least a decade.
Intraperitoneal adhesions develop between surfaces without peritoneum of the abdominal organs, mesentery, and abdominal wall. The most common site of adhesions is between the greater omentum and anterior abdominal wall previous. Despite the frequency of adhesions and their direct and indirect consequences, just there is only one published a recommendation (from gynaecological literature), regarding peritoneal adhesion prevention.
As regards of colorectal surgery, performed more than 250,000 colorectal resections are performed annually in the United States, and from 24% to 35% of them will develop a complication. The clinical and economic financial burden of these complications is enormous, and surgeries colorectal surgery been specifically highlighted as a potential point prevention point of surgical morbidity.
Las adherencias son responsables del 75% de las causas de obstrucción intestinal, así como de dolor pélvico crónico e infertilidad en mujeres con cirugía abdominal previa, de acuerdo con las estimaciones, en Estados Unidos se operan todos los años más de 300,000 pacientes para tratar la obstrucción del intestino delgado, inducida por adherencias; esta crea incapacidad laboral y aumento en el número de hospitalizaciones por este problema, en los pacientes que reciben tratamiento médico como primera medida.
Han sido utilizados diversos agentes para prevenir las adherencias, incluyendo agentes antiinflamatorios, antibióticos, bioquímicos, y barreras físicas; desafortunadamente ninguno de estos agentes ha sido efectivo para prevenir las adherencias postoperatorias.
Las adherencias intraperitoneales se definen como cualquiera de las cicatrices congénitas o postraumáticas, entre dos superficies peritoneales contiguas que normalmente están desunidas. Después de intervenciones quirúrgicas que dan lugar a un trauma peritoneal, el tejido de la cicatriz anormal puede formar entre las superficies peritoneales que son normalmente libres, lo que resulta en la formación de adherencias definitivas1.
La incidencia de adherencias postoperatoriasLa frecuencia de la formación de adherencias después de la cirugía abdominal peritoneal es difícil de evaluar debido a la falta de estudios, con un alto nivel de evidencia sobre este tema.
La frecuencia de adherencias postoperatorias después de la cirugía abdominal superiorSegún los datos disponibles, las adherencias peritoneales se forman en el 93-100% de los casos después de una laparotomía para cirugía abdominal superior en los adultos2,3. El abordaje laparoscópico parece disminuir el riesgo en el 45%4. La frecuencia de la reintervención quirúrgica para los síntomas relacionados con la adhesión varía con el tipo de procedimiento inicial, pero, en todos los casos, permanece por debajo de 10% en pacientes adultos entre 6.4 y 10%5–8.
El epiplón mayor es el órgano más habitualmente implicado en la formación de adherencias2.
La frecuencia de adherencias postoperatorias después de la cirugía abdominal inferiorDespués de la cirugía abierta abdominal inferior, 67-93% de los pacientes desarrollaron adherencias9, pero solo 5-18% de estos casos fueron sintomáticos (obstrucción intestinal). La tasa de complicaciones varía dependiendo del tipo de cirugía y la duración de seguimiento postoperatorio.
La tasa de complicaciones está directamente relacionada con adherencias, lo que resulta en una o más hospitalizaciones y en promedio es de 3.8% (tabla 1)2,4,6–16.
Incidencia de adhesiones y obstrucción abdominal posterior a cirugía abdominal
| Autor (referencia) | Año | Número de pacientes | Cirugía realizada | Tasa de adherencias (%) | Tasa de obstrucción (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Cirugía abdominal superior | |||||
| Menzies y Ellis2 | 1990 | 210 | Varias | 93 | |
| Polymeneas et al.4 | 2001 | 8 | Colecistectomía abierta | 100 | |
| Polymeneas et al.4 | 2001 | 18 | Colecistectomía laparoscópica | 55 | |
| Karayiannakis et al.6 | 2004 | 58 | Cirugía abdominal superior | 70.70 | |
| Hayashi et al.7 | 2008 | 74 | Gastrectomía | 9.50 | |
| Zbar et al.8 | 1993 | 141 | Colecistectomía abierta | 6.40 | |
| Cirugía abdominal inferior | |||||
| Menzies y Ellis2 | 1990 | 210 | Varios | 93 | |
| Ellis et al.11 | 1999 | 29,790 | Abdominal inferior | 34.70 | |
| Lower et al.12 | 2000 | 8,840 | Cirugía ginecológica | 9 | |
| Parker et al.13 | 2001 | 12,584 | Abdominal inferior | 5.20 | |
| Parker et al.10 | 2005 | 12,756 | Abdominal inferior | 3.80 | |
| MacLean et al.14 | 2002 | 1,178 | Proctocolectomía | 23 | |
| Nieuwenhuijzen et al.15 | 1998 | 234 | Colectomía subtotal | 18 | |
| Andersson16 | 2001 | 245,400 | Apendicectomía | 1 | |
| Leung et al.9 | 2009 | 1,777 | Apendicectomía | 1.20 | |
Fuente: citas2,4,6–16.
El sitio más común de la formación de adherencias es entre el epiplón mayor y el cierre de la línea media, pero estos puntos de adherencias rara vez resultan en la obstrucción intestinal1. Los factores de riesgo para el desarrollo de adherencias incluyen el número de intervenciones, antecedentes de peritonitis, y la edad menor de 60 años15.
En cuanto a la cirugía laparoscópica, no hay datos con pruebas de alto nivel disponibles en este contexto. La frecuencia de adherencias que requieren reintervención después de la cirugía laparoscópica abdominal inferior ha sido evaluado en un 2% después de la cirugía colorrectal benigna, y en el 2.8% de la rectal con algún proceso maligno, y en el 0.76% después de una apendicectomía17–21. La incidencia a largo plazo de la adhesión relacionada con obstrucción postoperatoria se ha medido en dos estudios prospectivos aleatorizados que compararon laparoscopia frente laparotomía para la cirugía colorrectal. Estos estudios mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de obstrucción postoperatoria: 5.1 contra 6.5% en el estudio de Schölin et al.21, 2.5 contra 3.1% en el estudio de Taylor y su equipo22. La tasa más alta de la obstrucción postoperatoria fue observada en el grupo de pacientes que requirieron conversión de laparoscopia a laparotomía (6%).
FisiopatologíaLa reparación del tejido peritoneal es un proceso complejo que implica varios tipos de células, citoquinas, factores de coagulación y proteasas, todas actúan juntas para restaurar la integridad del tejido23. Una interacción compleja de eventos bioquímicos involucrados en la reparación del tejido como la inflamación, la angiogénesis, controlan el proceso de la formación de adherencias, amén de otros factores como la pérdida del surfactante existente en la cavidad abdominal entre las asas intestinales24.
Es ampliamente aceptado que el sistema fibrinolítico desempeña un papel central en la curación peritoneal postoperatoria. Inmediatamente después de una lesión quirúrgica en el peritoneo hay sangrado, y aumento en la permeabilidad vascular con extravasación de líquido rico en fibrinógeno24,25. Casi al mismo tiempo, se produce una respuesta inflamatoria, con la migración de células inflamatorias, liberación de citoquinas y la activación de la cascada de la coagulación. La activación del sistema de coagulación da como resultado en la formación de trombina, lo cual es necesario para la conversión de fibrinógeno a fibrina23,26.
Los mediadores inflamatorios también pueden desempeñar un papel importante en la formación de adherencias. Hay evidencia experimental de que ciertos mediadores, tales como el factor de crecimiento transformante B e interleucinas, disminuyen la capacidad fibrinolítica del peritoneo, y aumentan la formación de adhesiones27.
La fibrina actúa restaurando el tejido lesionado, y una vez generada, es depositada a lo largo de las superficies peritoneales. La fibrina es una sustancia pegajosa y causa la adherencia de los órganos o de las superficies serosas lesionadas para fusionarse28. Bajo circunstancias normales, la formación de una matriz de fibrina durante la curación de una herida es solo temporal, y la degradación de esas tenues adherencias fibrinosas por proteasas liberadas localmente por el sistema fibrinolítico ocurre dentro de las 72 horas de la lesión (fig. 1). Por lo tanto, el proceso de fibrinólisis no está confinado a la degradación de los trombos intravasculares; también tiene un papel clave en la remodelación y reparación tisular23. La fibrinólisis permite que las células mesoteliales proliferen y que el defecto peritoneal sea restaurado dentro de los 4 a 5 días, previniendo la fijación permanente de las superficies adyacentes29. El flujo sanguíneo adecuado es crítico para la fibrinólisis, y dado que la lesión peritoneal resulta en isquemia, esto también interfiere con la fibrinólisis. Si esta no ocurre dentro de los 5 a 7 días de la lesión peritoneal, o si la actividad fibrinolítica local está reducida, la matriz de fibrina persiste23. Si esto ocurre, la matriz temporal de fibrina gradualmente se torna más organizada a medida que los fibroblastos secretantes de colágeno y otras células reparadoras infiltran la matriz28. La organización con el tiempo de las bandas de fibrina, y su transformación en adherencias fibrosas maduras, es lo que les permite persistir.
Prevención
Cualquier estrategia de prevención debe ser segura, eficaz, práctica, y rentable. Una combinación de estrategias de prevención puede ser más eficaz, pero nuestro conocimiento sobre este tema es bastante limitado.
Técnica quirúrgicaEn primer lugar, se debe considerar el enfoque de la laparotomía, en comparación con la laparoscopia. Se cree que la laparoscopia puede disminuir la formación de adherencias debido a la disminución del traumatismo en el peritoneo. Se han realizado dos estudios prospectivos aleatorizados sobre las obstrucciones postoperatorias, en comparación con respecto a la laparoscopia frente a laparotomía de cirugía colorrectal30. En ambos estudios no hubo diferencias en la tasa de obstrucción postoperatoria. En el estudio de Taylor et al.31 que siguió los sujetos del ensayo CLASICC, la tasa más alta de la obstrucción se observó en los sujetos que requieren una conversión.
Otras consideraciones técnicas, además del abordaje quirúrgico, se refieren a la manipulación de tejidos suaves, buena hemostasia, y la supresión de cierre del peritoneo. Hay dos ensayos aleatorios en la literatura ginecológica que apoyarían esto30, así como evitar el uso de guantes quirúrgicos con talco32.
HidroflotaciónLa idea de separar las superficies peritoneales el uno del otro, durante la fase inicial de cicatrización para prevenir la formación de adherencias, es la idea principal detrás de la hidroflotación. Soluciones cristaloides, como el Ringer lactato, se han introducido en la cavidad peritoneal con la esperanza de obtener este beneficio.
En realidad, estas soluciones son absorbidas dentro de 24 horas, y probablemente debido a esta corta duración de estar presente, no se ha demostrado que reduzcan adhesiones; antes al contrario, se ha demostrado que las soluciones salinas condicionan inicialmente un proceso inflamatorio severo, con aumento de polimorfonucleares31,32.
Instilación de compuestos químicosEn la actualidad, la icodextrina 4% (Adept) es el único producto químico que está aprobado para esta indicación por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Un litro de la solución se instila y se deja en el abdomen al final de una cirugía, con la esperanza de que separen las superficies peritoneales dañadas, de otras estructuras durante el periodo postoperatorio inicial, cuando se producirá la formación de adherencias. En un ensayo en la literatura ginecológica implicando 402 pacientes que fueron asignados al azar durante la cirugía laparoscópica se realizó la instilación de solución de Ringer lactato o Adept. En una segunda laparoscopia hecha 4 a 8 semanas después, se encontraron menos adherencias y la fertilidad se encontró que era significativamente mejor en el grupo de Adept.
Recientemente, se ha hecho un ensayo controlado aleatorizado de 180 pacientes que fueron sometidos a laparotomía por obstrucción intestinal y que se siguieron para determinar si el uso de Adept daría lugar a la disminución de la incidencia, el alcance y la gravedad de adhesiones. Curiosamente, la incidencia de obstrucción del intestino delgado fue menor en el grupo Adept, pero no hubo diferencia en la necesidad de una laparotomía por obstrucción del intestino delgado, con una media de seguimiento de 3.5 años. Además, no hubo diferencia significativa en la gravedad de las adherencias33.
Otro agente que se había propuesto es un hialuronato ferroso al 0.5% (Intergel). Un ensayo controlado aleatorizado para examinar patología colorrectal y su evolución fue diseñado y el cálculo del tamaño de la muestra fue de 200 casos. Después se incluyeron 32 pacientes, el estudio fue terminado debido a complicaciones postoperatorias relacionadas con una mayor tasa de fuga anastomótica e íleo postoperatorio en el grupo de Intergel31. En este momento, no está disponible para su uso en el mercado de EE. UU. para procedimientos colorrectales33.
GelesSprayGel es un gel pulverizable que tiene una duración de 5 a 7 días, y luego se absorbe. Es una solución más viscosa en comparación con Adept, con la idea de que esto proporcionará una barrera mejorada para la formación de adherencias. Un ensayo aleatorizado pequeño se hizo con cierre de ileostomía en asa. SprayGel se comparó con un grupo sin ningún tipo de barrera antiadherente. Los investigadores concluyeron que las adherencias y el tiempo quirúrgico se redujeron significativamente con el uso de SprayGel. Otro ensayo aleatorizado que involucró a 66 sujetos se llevó a cabo por un grupo de ginecólogos que compararon la formación de adherencias con laparoscopia de reevaluación después de la miomectomía uterina laparoscópica o abierta mediante SprayGel en el grupo de intervención. Este estudio también encontró menor índice de adherencias. A pesar de estos estudios, y otras que muestran cierta eficacia, SprayGel ha sido retirado del mercado debido a la tardía aparición del dolor postoperatorio y la reacción a cuerpo extraño. En este momento no hay otros geles para la prevención de adherencias34.
BarrerasLas barreras mecánicas más comúnmente utilizadas son las películas de ácido hialurónico en un marco de carboximetilcelulosa (Seprafilm; Genzyme Corporation, Cambridge, MA, EE. UU.), de celulosa oxidada (Interceed; Ethicon División de Johnson y Johnson, Arlington, TX, EE. UU.) y mallas no absorbibles, cuya principal ventaja es que se crea una barrera fija para una duración conocida, y la desventaja es que solo es eficaz cuando se aplica. Si se acerca un caso por vía laparoscópica, una barrera, como Seprafilm también puede ser técnicamente difícil de aplicar, y Seprafilm actualmente no tiene indicación de la FDA para su uso en laparoscopia35.
En el laboratorio de Stress Oxidativo de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, se realizo un estudio en 32 ratas, a las que se les aplicaron varios de los agentes mencionados anteriormente, y se compararon con una solución de ClO2, que se ha demostrado que inhibe la formación de adherencias, esta sustancia ya es un agente antiséptico bien conocido y potente. En este estudio el objetivo fue evaluar la eficacia de ClO2 en la disminución, prevención e inocuidad de la formación de adherencias postoperatorias y compararlo con otros agentes antiadhesión aprobados por la FDA, y ampliamente distribuido en el mercado. En el grupo de ClO2, el índice de adherencia y el número de adherencias fueron menores en comparación con el control (p<0.05). Ni el Guardix ni el grupo Inteceed, mostraron ninguna modificación del número o el índice de adherencias, en comparación con el control. En el análisis histológico mostraron cambios similares en fibroblastos, capilares, fibrosis periférica, y basófilos en todos los grupos. En este estudio se demostró que la utilización de ClO2, es una sustancia segura que en concentraciones adecuadas previene las adherencias, y consecuentemente evita en cierta medida cuadros de obstrucción intestinal que requieren cirugía, así mismo, estas cuando se presentan son menos fuertes, y con mayor facilidad de desprenderse.
Cierre de la heridaEn el cierre de heridas de la línea media, las capas a considerar son la fascia, la grasa subcutánea, y la piel. Muchos estudios se han hecho mirando el cierre óptimo de la fascia para laparotomía. Cinco revisiones sistemáticas y 14 ensayos fueron valorados en una revisión de la literatura en 201036. Esencialmente, sobre la base de los resultados de casi 8,000 sujetos, el cierre óptimo es una técnica de funcionamiento continuo con material de sutura absorbible lento, mientras que en la situación de urgencia estableciendo los resultados no fueron concluyentes.
Un interesante estudio ha desafiado a 1 cm de ancho de suturas convencionales que se toman en la fascia. Millbourn et al.36 analizaron a 737 sujetos ya sea a un grupo con el cierre de la herida con las suturas de la fascia de al menos 10 mm o un grupo con cierres con suturas de entre 5 y 8 mm de distancia del borde fascial (usando sutura PDS). El estudio encontró que hubo una tasa significativamente menor de infección del sitio quirúrgico (5.2 vs. 10.2%), y la tasa de hernia postincisional (5.6 frente a 18%) en el grupo con menor número de suturas37–39.
Con respecto a la capa subcutánea, el cierre se considera por lo general en pacientes que son obesos. Cardosi et al.40 analizaron al azar a 225 pacientes con 3 cm o más de tejido adiposo en vertical en heridas de la línea media en tres grupos: sutura de aproximación de fascia de Camper, el drenaje de succión cerrada, o ninguna intervención (grupo control). No había ninguna diferencia encontrada en complicaciones de la herida. En otro ensayo controlado aleatorizado de Paral et al.41, 415 sujetos fueron asignados al azar para la sutura del tejido celular subcutáneo o ninguna intervención. No se observaron diferencias respecto a complicaciones infecciosas o no infecciosas. En general, parece que el tiempo extra dedicado a la sutura de grasa subcutánea no conduce a mejores resultados.
El cierre de piel con grapas, en su mayoría debido a la menor tasa de infección, y el tiempo más rápido para el cierre de heridas, parece ser la mejor opción42.
Los adhesivos tisulares son un método relativamente nuevo de cierre de la piel que evita el uso de una aguja, y no requiere de la eliminación. En 2010, una revisión Cochrane examina adhesivos tisulares en el cierre de heridas quirúrgicas. En total, los resultados de 1,152 sujetos de 14 ensayos aleatorios. A pesar de las supuestas ventajas de los adhesivos, se ha encontrado que las suturas tienen una menor tasa de dehiscencia43,44.
ConclusionesEl desarrollo de las adherencias postoperatorias es una causa cada vez más reconocida de complicaciones, que van desde: dolor a la obstrucción intestinal; la cual en la mayoría de las ocasiones requiere de reintervenciones quirúrgicas que amen de ser costosas, ponen en riesgo la vida, y salud de los pacientes. Por lo general, las adherencias se diagnostican en una «segunda exploración» laparotomía, que es con frecuencia inadecuada y tardía. La incidencia y la gravedad de las adherencias postoperatorias varían por el tipo de cirugía y procedimiento. La cirugía gastrointestinal y la miomectomía tienen las tasas más altas de formación de adherencias postoperatorias, mientras que la cirugía urológica y cesárea, tiene las tasas más bajas. La cirugía laparoscópica gastrointestinal es la única modalidad quirúrgica utilizada para reducir al mínimo la incidencia, y la gravedad de las adherencias que puede ofrecer la disminución de las complicaciones y mejora la recuperación. Por otra parte, los resultados de la cirugía moderna tienen puesto de manifiesto una mejora en la incidencia global de adherencias en comparación con la cirugía de hace 30 años, lo que puede reflejar las mejoras en la práctica quirúrgica y la educación, además del desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva.
Estos resultados pueden mejorarse aún más por la aplicación de las películas antiadherentes y farmacoterapias, tales como el ácido hialurónico/carboximetilcelulosa, la celulosa oxidada regenerada y expandida 0.5% en geles de hialuranato férrico, o la utilización, aún experimental de dióxido de cloro. Además la investigación experimental en biología de la adhesión puede proporcionar una mayor comprensión de los mecanismos moleculares que subyacen a la formación de adherencias, lo que puede conducir a nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento de adhesiones postoperatorias.
La alta tasa de adherencias postoperatorias justifica la introducción de estrategias cada vez más innovadoras, para la reducción de adherencias, para mejorar la morbilidad, la mortalidad de los pacientes, y el costo de las cirugías abdominales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.