La tomografía de coherencia óptica es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en diversos padecimientos. Recientemente se ha descrito su uso transquirúrgico, con la intención de mejorar los resultados anatómicos.
ObjetivoDeterminar la utilidad y seguridad de la tomografía de coherencia óptica transquirúrgica, en el tratamiento de cirugías de retina y vítreo.
Material y métodosSerie de casos prospectiva. Se evalúa la influencia que tiene la imagen de tomografía de coherencia óptica en la toma de decisiones, durante la vitrectomía vía pars plana. Para la obtención de imágenes se utilizó RESCAN 700, un microscopio que cuenta con un tomógrafo de dominio espectral integrado. Al final de cada procedimiento, los cirujanos contestaron un cuestionario para determinar si la imagen tomográfica influyó en la toma de decisiones durante la cirugía.
ResultadosFueron intervenidos 13 pacientes mediante vitrectomía pars plana; en 6 de ellos se realizó también cirugía de catarata. En 8 casos, el cirujano consideró que la imagen transoperatoria influyó en la toma de decisiones durante el procedimiento.
ConclusionesLa tomografía de coherencia óptica transquirúrgica es un auxiliar diagnóstico, seguro para el paciente, que no influye en el tiempo quirúrgico y que en algunos casos es de utilidad para la optimización del procedimiento en cirugía vítreo-macular.
Optical coherence tomography is a useful tool in several diseases. Its intraoperative use with the intention of improving anatomical results has recently been described.
PurposeTo determine the usefulness and safety of optical coherence tomography during pars plana vitrectomy for several vitreo-retinal diseases.
Material and methodsA prospective case series is reported, in which the decision that influenced the use of the optical coherence tomography imaging during pars plana vitrectomy is evaluated. A RESCAN 700 microscope that includes a spectral domain tomography was used to obtain the images. At the end of each procedure the surgeons completed a questionnaire to determine if the tomographic image had an influence when making decisions during the surgery, or change the decision during the procedure.
ResultsThirteen patients with pars plana vitrectomy were included, with cataract surgery also performed in 6 patients. The surgeon considered that the intraoperative image influenced the decision during the procedure in 8 cases.
ConclusionIntraoperative optical coherence tomography is helpful for a safe patient diagnosis. It does not affect the surgery time, and in some cases it is useful for optimising the procedure in vitreous-retinal surgery.
En los últimos años, la tomografÃa de coherencia óptica (OCT) ha jugado un papel muy importante en las enfermedades de retina y vÃtreo, ya que su capacidad de obtener imágenes tomográficas de tejidos biológicos de alta resolución1–3 ha permitido comprender mejor la fisiopatologÃa de un gran número de padecimientos, asà como realizar diagnósticos tempranos, determinar factores pronósticos y, de manera muy importante, en muchos de los casos da la pauta para la toma de decisiones en el seguimiento de patologÃas que afecten tanto la mácula como la interfaz vÃtreo-retiniana4–7.
Se han desarrollado dispositivos que permitan llevar esta tecnologÃa a la sala de operaciones, para entender mejor el comportamiento tisular, asà como el impacto que tiene su manipulación durante la cirugÃa, con la intención de maximizar el desempeño quirúrgico y poder asà ofrecer mejores resultados anatómicos y visuales a los pacientes8,9.
Existe una gran variedad de procedimientos en los cuales se ha reportado la utilidad de la OCT transquirúrgica, como son: los agujeros maculares, membranas epirretinianas, pit del nervio óptico, sÃndrome de tracción vÃtreo-macular y también procedimientos del segmento anterior, como la cirugÃa de catarata y la queratoplastia penetrante10–14.
Se han reportado estudios que demuestran la utilidad de una OCT dominio espectral (SD-OCT) la cual de manera anexa es montada al microscopio quirúrgico. Otra opción para este fin es el RESCAN 700 (Carl Zeiss Meditec, Alemania), un tomógrafo de dominio espectral integrado al microscopio quirúrgico, mediante el cual es posible obtener imágenes en tiempo real y que permite la interacción con las funciones X-Y del pedal del microscopio, para el centrado de la imagen8.
El objetivo de este estudio es determinar la utilidad y seguridad de la OCT transquirúrgica en cirugÃas de retina y vÃtreo.
Material y métodosSe trata de una serie de casos prospectiva. El estudio fue realizado en 2 centros hospitalarios en México, durante los meses de septiembre y octubre del 2015. Los procedimientos fueron realizados por 3 cirujanos experimentados en cirugÃa de retina y vÃtreo. Se incluyó a todos aquellos pacientes que fueran intervenidos por padecimientos vÃtreo-retinianos, independientemente de que se realizara cirugÃa de catarata. Para el procedimiento quirúrgico se utilizó la plataforma Constellation Vision System (ALCON) y los procedimientos fueron realizados con calibre 23 y 25. Para la adecuada visualización tanto de las membranas epirretinianas como de la membrana limitante interna (MLI), se utilizaron tinciones de azul de trÃpano y azul brillante, respectivamente.
Para la obtención de imágenes se utilizó el sistema RESCAN 700, un microscopio que cuenta con OCT integrada y que cuenta, además, con un sistema de pantalla interactivo, un panel de visualización externo y el pedal para control del escáner del equipo de OCT. El sistema está basado en la plataforma Lumera 700 (Carl Zeiss Meditec).
Durante el procedimiento, es proyectada una imagen estereoscópica compuesta por ambos oculares del microscopio, que le permite al cirujano identificar el sitio en el que se está llevando a cabo el análisis tomográfico. Esta imagen puede ser proyectada en 2 modalidades: una en forma de cruz, que representa los ejes X-Y y la otra de 5 lÃneas que muestra 5 cortes paralelos a diferentes niveles. Para esto, la función X-Y del pedal del microscopio es sustituida por el control de la imagen estereoscópica que indica el sitio de análisis tomográfico. Para la visualización del segmento posterior se utilizó el sistema de lentes de no contacto RESIGHT.
Al término de cada procedimiento, los cirujanos respondieron una encuesta para determinar si la imagen transquirúrgica de la OCT influyó en la toma de decisiones durante el procedimiento y si la imagen transquirúrgica de la OCT hizo cambiar su decisión durante el procedimiento.
ResultadosSe incluyó en el estudio a 13 pacientes, 8 mujeres y 5 hombres, de entre 16 y 70 años. En 6 de los 13 casos se realizó cirugÃa combinada de catarata y retina. El tiempo quirúrgico en los casos que fueron únicamente vÃtreo-retinianos fue de 29 min (rango 20-41 min) y, en los casos de cirugÃa combinada fue de 48 (26-87 min). En todos los casos se indujo desprendimiento de vÃtreo posterior y se utilizó azul brillante para la tinción de la membrana limitante externa y azul de trÃpano en los casos de membrana epirretiniana (tabla 1).
CaracterÃsticas clÃnicas de los pacientes y los comentarios realizados por los cirujanos, respecto a la utilidad de la tomografÃa de coherencia óptica transquirúrgica
| Casos | Diagnóstico preoperatorio | Tipo de cirugÃa (calibre) | Tiempo de procedimiento (minutos) | ¿La imagen de OCT influyó en la toma de decisiones? | ¿La imagen de OCT hizo cambiar su decisión? |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | MER | VPP+limitorrexis (23G) | 20 | No | No |
| 2 | AM traumático | VPP+limitorrexis (23G) | 34 | No | No |
| 3 | AM recidivante | Ampliación de limitorrexis (23G) | 30 | Sà| Sà|
| 4 | MER | VPP+limitorrexis (23G) | 20 | No | No |
| 5 | AM miópico | VPP+limitorrexis (23G) | 30 | Sà| Sà|
| 6 | SÃndrome de Tearson | VPP (23G) | 30 | Sà| Sà|
| 7 | AM recidivante | Ampliación de limitorrexis (25G) | 41 | No | No |
| 8 | AM+catarata | FACO+LIO+VPP+limitorrexis (25G) | 49 | Sà| Sà|
| 9 | AM+catarata | FACO+LIO+VPP+limitorrexis (25G) | 53 | Sà| Sà|
| 10 | AM+catarata | FACO+LIO+VPP+limitorrexis (25G) | 34 | Sà| Sà|
| 11Â | Catarata+RPD+HVÂ | FACO+LIO+VPP (25G)Â | 39Â | SÃÂ | SÃÂ |
| 12Â | Catarata+RPD+HVÂ | FACO+LIO+VPP+limitorrexis (25G)Â | 87Â | SÃÂ | SÃÂ |
| 13 | Catarata+RPD+HV | FACO+LIO+VPP (25G) | 26 | No | No |
AM: agujero macular; FACO: facoemulsificación; HV: hemorragia vÃtrea; LIO: lente intraocular; MER: membrana epirretiniana; OCT: tomografÃa de coherencia óptica; RPD: retinopatÃa diabética proliferativa; VPP: vitrectomÃa vÃa pars plana.
En cuanto a las preguntas que se hicieron a los cirujanos sobre la influencia de la imagen de la OCT en la toma de decisiones durante el procedimiento, en 8 de los casos respondieron que la imagen sà influyó en la toma de decisiones. En el caso número 3, se trató de un agujero macular recidivante, en el cual estaba planeada la ampliación de la limitorrexis; sin embargo, al realizar el escaneo se observó que aún existÃan remanentes de la membrana limitante interna en uno de los bordes del agujero, por lo que el cirujano cambió su decisión de únicamente ampliar la limitorrexis por la de completarla por el centro del agujero.
El caso número 5 se trató de un agujero macular en una paciente con miopÃa degenerativa; se tiñó la membrana limitante interna con azul brillante y se realizó la limitorrexis, la cual, a consideración del cirujano, estaba completa. Sin embargo, al realizar el escaneo, se percató que en uno de los bordes aún habÃa membrana limitante interna parcialmente levantada, por lo que decidió completar su retiro (fig. 1).
El caso número 6 se trató de una paciente joven con sÃndrome de Tearson, la cual tenÃa hemorragia vÃtrea grado III. Al realizar el desprendimiento de vÃtreo posterior, persistÃa una imagen por encima de la retina que aparentaba ser hialoides; sin embargo, al realizar el escaneo se observó que se trataba de la membrana limitante interna, que se levantaba en forma de cúpula, por lo que se dedujo que se trataba del sitio en donde habÃa estado alojada una hemorragia sublimitante, que para el momento de la cirugÃa ya se habÃa absorbido, razón por la cual el cirujano decidió no incidir ni manipular más este sitio (fig. 2).
Los casos 8, 9 y 10 se trataron de agujeros maculares, en los cuales, después de realizar la limitorrexis y el intercambio a aire, el agujero aparentaba continuar abierto; sin embargo, al realizar el escaneo con OCT, los bordes ya estaban unidos, por lo que el cirujano decidió finalizar el procedimiento.
El caso 11 se trataba de un paciente con retinopatÃa diabética y hemorragia vÃtrea, en el cual la mácula no podÃa evaluarse previamente a la cirugÃa. Después de realizar la vitrectomÃa, el área macular aparentaba estar engrosada; sin embargo, la imagen de OCT descartó la presencia de edema macular, por lo que el cirujano decidió no realizar limitorrexis. De manera contraria, en el caso número 12, el cirujano no habÃa considerado realizar limitorrexis en un paciente diabético, pero en la imagen de OCT se observaron espacios quÃsticos intrarretinianos, por lo que el cirujano aplicó azul brillante y realizó limitorrexis.
DiscusiónLos avances tecnológicos dentro de la OftalmologÃa han ayudado a comprender mejor la fisiopatologÃa de diversas enfermedades y a desarrollar opciones de tratamiento que mejoren el pronóstico funcional de los pacientes. La obtención de imágenes tomográficas de alta resolución en tiempo real puede contribuir a lograr esta tarea.
Existen casos en los que la OCT transquirúrgica puede tener mayor utilidad, principalmente en afecciones maculares; tomamos como ejemplo los casos 3 y 5, que se tratan de agujeros maculares y en los cuales la limitorrexis parecÃa estar completa; sin embargo, aún persistÃa membrana limitante interna en los bordes del agujero, por lo que el cirujano decidió retirarla. Se sabe que en esta patologÃa se debe realizar una limitorrexis completa y cerciorarse de incluir los bordes del agujero, ya que de lo contrario la tasa de cierre del agujero disminuye15,16.
Otro ejemplo es el caso las membranas epirretinianas, en las cuales se ha descrito la necesidad de retirar, no solo la membrana, sino también la limitante interna para evitar la recidiva17–19. Existen también casos de agujero macular asociados a desprendimiento de retina regmatógeno, en los que se ha visto la presencia de membranas epirretinianas; en estos casos resulta indispensable el retiro completo de la membrana epirretiniana, ya que, de existir remanentes, estos pueden contraerse después de la cirugÃa y favorecerla reapertura del agujero y, por lo tanto, el fracaso quirúrgico20,21.
En cuanto al edema macular diabético, se ha considerado a la vitrectomÃa como una opción terapéutica al disminuir los factores angiogénicos y proinflamatorios22. Se han realizado estudios que indican la realización de limitorrexis en estos pacientes para lograr una descompresión y dispersión del lÃquido extracelular intrarretiniano hacia la cavidad vÃtrea y favorecer la resolución del edema23,24. Ahora bien, sabemos que una de las principales indicaciones de vitrectomÃa en pacientes con retinopatÃa diabética es la presencia de hemorragia vÃtrea, la cual no permite evaluar el estado macular previo a la cirugÃa. En estos pacientes la OCT transquirúrgica le otorga al médico información valiosa sobre el estado macular y le permite tomar la decisión de realizar la limitorrexis, como ocurrió en el caso 12 de nuestra serie.
Existen tinciones como el azul de trÃpano, azul brillante, el verde de indocianina, la triamcinolona, entre otros, que son de gran utilidad para el cirujano ya que durante la cirugÃa permiten visualizar estructuras como el vÃtreo, la membrana limitante interna y las membranas epirretinianas, cuya utilización se ha asociado a una mayor tasa de éxito anatómico25,26.
Ahora bien, existen casos en los que no se consiguen los resultados anatómicos y funcionales deseados, a pesar de haber realizado un procedimiento quirúrgico depurado; en estos casos, la OCT transquirúrgica puede ayudar a esclarecer las causas que influyeron en la mala evolución de estos pacientes. Como ejemplo tenemos los casos 3 y 5, en los cuales, a pesar de haber utilizado azul brillante, no fue posible identificar los pequeños remanentes de limitante interna y que hubieran permanecido adheridos al borde del agujero macular de no haber sido por la imagen de la OCT.
En cuanto a las imágenes proyectadas en los oculares del microscopio, el hecho de que estas sean estereoscópicas evita que interfieran con la visualización de la retina y, por lo tanto, tampoco interfieren con el adecuado desarrollo del procedimiento.
Otra ventaja del dispositivo es que la imagen se obtiene en tiempo real a manera de un video continuo, que puede ser visto por el cirujano a través de los oculares y por los demás miembros del equipo quirúrgico a través de la pantalla integrada al microscopio. Esto es importante, ya que los tiempos muertos asociados al dispositivo son mÃnimos, lo que evita prolongar el tiempo quirúrgico.
Uno de los inconvenientes asociados al dispositivo es que la función X-Y del pedal del microscopio es sustituida por el control de la imagen estereoscópica, que indica el sitio de análisis tomográfico. Otra limitante del dispositivo es que, al introducir los instrumentos dentro del área de tejido que se analiza, se produce una sombra que no permite ver las estructuras que se encuentran por debajo del instrumental.
Actualmente se lleva a cabo el estudio DISCOVER, que pretende esclarecer cuáles son los beneficios y las limitaciones de un sistema que proporcione imágenes de OCT en tiempo real dentro de la cirugÃa oftalmológica8.
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio destaca la poca cantidad de pacientes, asà como la escasa variabilidad de padecimientos tratados. Será necesario realizar estudios con mayor número de pacientes y mayor diversidad de padecimientos, para entender el papel que debe tomar la obtención de imágenes de OCT transquirúrgica.
ConclusionesLa OCT transquirúrgica es una herramienta útil que puede influir en la toma de decisiones durante la cirugÃa, para optimizar los resultados anatómicos en diversas afecciones oftalmológicas, no únicamente en casos especiales, sino en procedimientos considerados de rutina; sin embargo, no debe sustituir el juicio del cirujano.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.