El síndrome de Allen-Masters fue definido en 1995 por Allen y Masters1 como una rotura o laceración de la hoja del ligamento ancho que resulta en una movilidad excesiva del cérvix. Este trastorno puede producirse tras partos e intervenciones quirúrgicas, incluso como laceraciones traumáticas durante relaciones sexuales2. Es excepcional que a través del defecto pueda introducirse un asa de intestino delgado y se cree así una hernia interna. Desde su descripción original hasta hoy, y debido a la rara frecuencia de la enfermedad, no son muchos los artículos encontrados en la literatura.
Presentamos el caso de una paciente de 39 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal continuo de 12h de evolución y localizado en el hemiabdomen inferior, principalmente en la fosa ilíaca derecha, acompañado de vómitos biliosos. En la exploración el abdomen es doloroso a la palpación, distendido y con signos de irritación peritoneal. Los datos analíticos muestran leucocitosis con desviación izquierda. En la radiografía simple de abdomen se observa dilatación de asas de intestino delgado. Se realiza una ecografía abdominal y ginecológica que muestran quiste lúteo hemorrágico, cantidad moderada de líquido libre en Douglas y asas distendidas con pared engrosada y cambio brusco de calibre a nivel de la pelvis, en la que se aprecian signos de sufrimiento (fig. 1). Ante esos hallazgos, se decide intervenir a la paciente por vía laparoscópica. Se entra con trocar de Hasson visualizando asa de íleon isquémica y bloqueada en la pelvis, por lo que se reconvierte a laparotomía media infraumbilical. Se aprecia un asa de intestino delgado herniada a través de un defecto en el ligamento ancho, con signos de necrosis. Se realiza resección de intestino delgado necrótico (15cm) y anastomosis ileal laterolateral. Se cierra el defecto del ligamento ancho con sutura continua. Durante el postoperatorio la paciente evoluciona satisfactoriamente e inicia tolerancia al tercer día; se le da el alta a la semana de la intervención.
Los defectos del peritoneo pelviano son generalmente adquiridos. Allen y Masters describen como síndrome clínico las laceraciones de las estructuras de soporte uterino cuyo resultado es un defecto en el ligamento ancho. Este diagnóstico ha ido creciendo en los últimos años posiblemente debido a los hallazgos mediante cirugía laparoscópica. Este síndrome se caracteriza por la presencia de los siguientes tres elementos: a) etiología traumática (multiparidad, cesáreas, abortos inducidos, etc.); b) hallazgos clínicos: retroversión uterina con movilidad aumentada del cérvix junto con elongación o desinserción de los ligamentos uterosacros, y c) anatomía: visualización del desgarro del ligamento ancho3. Los síntomas que acompañan a esta entidad suelen ser congestión, dolor pelviano, dismenorrea, metrorragia, dispareunia y dolor lumbar2,4.
En raras ocasiones puede aparecer como cuadro obstructivo, incluso como abdomen agudo, como ya decribió Lewis5 en 1969. La obstrucción intestinal secundaria a una hernia interna ocurre con una incidencia entre el 0,2 y el 0,9%. Las hernias internas que se originan a través del defecto del ligamento ancho son entre el 4 y el 7% de todas ellas6,7. En 1861, Guain8 publicó por primera vez una hernia incarcerada a través del ligamento ancho del útero encontrada en una autopsia. Hunt9 clasificó las hernias a través del ligamento ancho en dos tipo: el tipo “fenestra”, que implica la fenestración completa del defecto del ligamento ancho, y el tipo pouch, en el que la herniación ocurre a través del ligamento ancho desde una apertura anterior o posterior. El defecto en este caso fue de tipo “fenestra”.
El diagnóstico preoperatorio de la hernia a través del ligamento ancho es difícil. La radiografía simple puede mostrar los cambios típicos de obstrucción intestinal. Aunque la ultrasonografía y la tomografía computarizada pueden indicar una hernia interna, puede ser imposible diagnosticarla a través del defecto del ligamento ancho6,10.
El tratamiento es siempre quirúrgico. La mortalidad con tratamiento conservador se acerca al 100%, y el retraso en el tratamiento quirúrgico conduce a una importante morbilidad. Actualmente el manejo de la laparoscopia para el tratamiento de la obstrucción intestinal secundaria a hernias internas es una opción válida6. Aunque no hemos encontrado en la literatura el manejo de una hernia interna a través del ligamento ancho mediante cirugía laparoscópica, creemos que es una opción que tener en cuenta cuando no haya evidencia de necrosis o perforación del contenido herniario.
Aunque es un cuadro clínico poco común, es importante conocerlo y tenerlo presente en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el hemiabdomen inferior de mujeres, acompañado o no de cuadro obstructivo. El diagnóstico y la reparación quirúrgica temprana reducen la morbilidad y mortalidad por estrangulación.
