Los tumores suprarrenales malignos son infrecuentes. La cirugía es el tratamiento que ofrece mejores resultados. Aunque existe controversia al respecto, la creciente experiencia en cirugía laparoscópica permitió la indicación de suprarrenalectomías laparoscópicas en tumores primarios potencialmente malignos y metastásicos. Nuestro objetivo es evaluar la factibilidad técnica de la suprarrenalectomía laparoscópica en neoplasias malignas y describir los resultados de nuestra serie consecutiva de pacientes.
Material y métodosSe analizaron retrospectivamente 13 pacientes (10 varones y 3 mujeres) operados por neoplasias suprarrenales primarias y secundarias por vía laparoscópica entre marzo de 1999 y junio de 2009 en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y en el Hospital Alemán de Buenos Aires. El abordaje transperitoneal se utilizó en todos los casos. El seguimiento promedio fue de 37,9 meses (2–84).
ResultadosSe operaron 13 pacientes que tenían neoplasias malignas suprarrenales por vía laparoscópica. La edad promedio fue de 55,2+12 años, con una relación hombre/mujer de 10/3. Cinco pacientes presentaron carcinomas corticosuprarrenales, uno presentó feocromocitoma maligno y 7 presentaron tumores metastásicos. Tres pacientes requirieron conversión a cirugía abierta. El tiempo operatorio promedio fue de 146,4min. Se presentaron 2 complicaciones postoperatorias. No hubo mortalidad perioperatoria en la serie. La estadía hospitalaria promedio fue de 4,6 días (1–35). La sobrevida actuarial a 3 años fue del 46%. La causa de muerte en todos los casos fue la enfermedad de base.
ConclusionesEl abordaje laparoscópico es razonable para los tumores suprarrenales malignos cuando se puede reproducir la técnica oncológica realizada por vía abierta.
Malignant primary or secondary adrenal tumours are uncommon. For most of them early surgery with adrenalectomy is the only means of cure. Although controversy exists on this issue, the increasing experience in laparoscopic surgery extends the indication for laparoscopic adrenalectomy to potentially malignant and to metastatic adrenal tumours. Our aim was to evaluate the technical feasibility of laparoscopic adrenalectomy for malignant neoplasias, describing the results of our consecutive series of patients.
Material and methodsWe retrospectively analysed 13 patients who underwent laparoscopic adrenalectomy for malignant neoplasia between March 1999 and June 2009, at the Hospital de Clínicas of the Universidad of Buenos Aires and at the Hospital Alemán of Buenos Aires. A transperitoneal laparoscopic approach was used in all patients. The mean follow up was 37.9 months (2–84).
ResultsThirteen laparoscopic adrenalectomies were performed due to malignant neoplasia. Mean age was 55.2+12 years. The relationship between male and female was 10/3. Five patients had an adrenal carcinoma, 1 patient a malignant phaeochromocytoma, and 7 patients had metastatic tumours. Three patients required conversion to laparotomy. Average operation time was 146.4 min. There were two perioperative complications and no mortality. Average length of hospital stay was 4.6 days (1–35). The survival at 3 years was 46%. The cause of death was the underlying disease in all cases.
ConclusionLaparoscopic adrenalectomy is a reasonable technique for malignant adrenal tumours, when the open oncological resection can be reproduced by the laparoscopic approach.
Desde las primeras suprarrenalectomías exitosas realizadas en 1926 por César Roux1 en Suiza y por Charles Mayo1 en Estados Unidos, importantes avances se han sucedido hasta el desarrollo de las técnicas miniinvasivas descriptas por Joseph Petelin2 y Michael Gagner3 en 1992. Desde entonces, la suprarrenalectomía laparoscópica se ha convertido en el abordaje de elección para la mayoría de las neoplasias benignas de la glándula suprarrenal. Debido a la creciente experiencia en cirugía laparoscópica, algunos centros han extendido la indicación de la suprarrenalectomía laparoscópica a tumores suprarrenales con potencial maligno y a las metástasis suprarrenales4,5. Sin embargo, el tamaño del tumor con la posibilidad de resecciones insuficientes y el potencial aumento de recurrencia en los puertos de entrada o en el lecho de la lesión, sumado a comunicaciones de casos mediante la descripción de las recurrencias locorregionales o a distancia, llevaron a muchos cirujanos endocrinológicos a desestimar la laparoscopia como una vía de abordaje adecuada para la enfermedad maligna o potencialmente maligna3.
Las comunicaciones en la literatura médica internacional son pocas y de un pequeño número de pacientes.
El objetivo de este trabajo es evaluar la factibilidad técnica de la suprarrenalectomía laparoscópica para neoplasias malignas sospechadas e insospechadas en el período preoperatorio, y evaluar sus resultados oncológicos.
Material y métodosSe analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes operados de tumores suprarrenales por vía laparoscópica entre marzo de 1999 y junio de 2009 en el Hospital de Clínicas «José de San Martín» de la Universidad de Buenos Aires y en el Hospital Alemán de Buenos Aires.
Se incluyeron pacientes con neoplasias malignas, primarias o secundarias, sospechadas o insospechadas en el período preoperatorio, con indicación de tratamiento quirúrgico. Se excluyeron los pacientes con tumores mayores de 10cm, evidencia imagenológica de invasión de órganos vecinos, y los pacientes con tumores primarios funcionantes con metástasis a distancia.
De 145 suprarrenalectomías laparoscópicas se excluyeron 132 pacientes (91%) por presentar tumores benignos y se incluyeron los 13 pacientes restantes.
Todos los pacientes tuvieron una estadificación preoperatoria completa (laboratorio, ecografía y TAC). La resonancia nuclear magnética se realizó en 2 casos (un caso de metástasis suprarrenal de primitivo pulmonar y otro caso de primitivo renal).
En los 7 pacientes en seguimiento oncológico por neoplasias extrasuprarrenales con tumores metastásicos, sospechados por un agrandamiento patológico de la glándula suprarrenal en la TAC, se confirmó el diagnóstico mediante biopsia por punción aspiración con aguja fina.
A los pacientes con tumores suprarrenales primitivos se les realizó una evaluación endocrinológica para definir el patrón funcional (catecolaminas urinarias, aldosterona y renina plasmáticas, potasemia, ciclo del cortisol, cortisol libre urinario, testosterona, delta 4 androstenediona y S-DHA).
Se revisaron las historias clínicas, los estudios por imágenes preoperatorios, los procedimientos quirúrgicos y sus hallazgos, los informes anatomopatológicos (diagnóstico definitivo y márgenes), las complicaciones, la evolución postoperatoria y el seguimiento. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, el tamaño y el peso tumoral, el tiempo operatorio, la morbilidad, la estadía hospitalaria y las conversiones, y los resultados oncológicos.
ResultadosDurante el período estudiado se operaron 13 pacientes con neoplasias malignas suprarrenales por vía laparoscópica. En la tabla 1 se describen las características de los pacientes y del tumor.
Características del paciente y del tumor
| Suprarrenalectomías laparoscópicas (n=13) | |
| Edad | 55,2 (37–72) |
| Sexo | |
| Masculino | 10 |
| Femenino | 3 |
| Lado | |
| Derecho | 6 |
| Izquierdo | 7 |
| Tumores primarios | 6 (46%) |
| Carcinoma corticosuprarrenal | 5 |
| Feocromocitoma maligno | 1 |
| Tumor metastático | 7 (54%) |
| Pulmón | 5 |
| Renal | 2 |
| Tamaño tumoral, cm | 6,1 (2,8–8,2) |
| Tumores primarios | 7,04 (6–8,2) |
| Tumores metastásicos | 5,4 (4–8) |
| Peso del tumor, g | 122,9 (18–255) |
Los 5 casos de carcinoma corticosuprarrenal se presentaron clínicamente como síndrome de Cushing, dolor abdominal e incidentaloma en 3 casos. El feocromocitoma se presentó clínicamente con hipertensión arterial y cefaleas. Los 7 tumores metastásicos se diagnosticaron en controles oncológicos de su enfermedad de base.
El abordaje laparoscópico fue transperitoneal lateral en los 13 enfermos. Hubo 3 conversiones a cirugía convencional (23%): un feocromocitoma maligno por adherencias fibrosas y hemorragia, un caso de metástasis de carcinoma pulmonar por dificultades técnicas con el instrumental de laparoscopia y un carcinoma corticosuprarrenal por hemorragia de la arteria polar superior derecha.
En la tabla 2 se describen los datos operatorios y perioperatorios de la serie.
Datos operatorios y perioperatorios
| Suprarrenalectomías laparoscópicas (n=13) | |
| Tiempo operatorio, min | 146,4 (50–255) |
| Pacientes que requirieron transfusión intraoperatoria, n (%) | 2 (15) |
| Conversiones, n (%) | 3 (23) |
| Complicaciones, n (%) | 2 (15) |
| Mortalidad, n (%) | 0 (0) |
| Estadía hospitalaria, días | 4,6 (1–35) |
La anatomía patológica informó que los márgenes de resección estaban libres de tumor en todas las piezas quirúrgicas. De acuerdo a la clasificación de MacFarlane, modificada por Sullivan, todos los carcinomas corticosuprarrenales correspondieron al estadio 2.
Las complicaciones postoperatorias fueron una retención aguda de orina luego de una cirugía prolongada en un caso de metástasis suprarrenal de primario pulmonar, y una infección de herida por Acinetobacter baumanii en un paciente con un carcinoma corticosuprarrenal.
El tiempo de seguimiento promedio de los pacientes fue de 37,9 meses (2–84). De los 5 casos de carcinoma corticosuprarrenal, 4 se encuentran libres de enfermedad a los 84, a los 81, a los 77 y a los 32 meses del postoperatorio y el quinto de ellos falleció al 8.o mes postoperatorio con una sobrevida libre de enfermedad de 3 meses. El feocromocitoma maligno falleció al 1.er año postoperatorio y presentó un período libre de enfermedad de 5 meses. Los 5 tumores de pulmón tuvieron una sobrevida media de 26 meses (2–37) luego de la suprarrenalectomía. De los tumores metastásicos renales, uno se encuentra libre de enfermedad a los 58 meses de la cirugía y el otro también está libre de enfermedad a los 11 meses. La causa de muerte fue la enfermedad de base en todos los casos. La sobrevida actuarial a 3 años fue del 46% (tabla 3 y fig. 1). La sobrevida media de los tumores primarios fue de 49 meses y la de los tumores secundarios fue de 28 meses. Hasta el 1 de junio de 2009, 6 pacientes se encontraban vivos sin evidencia de enfermedad.
El rol de la laparoscopia para las neoplasias malignas de la glándula suprarrenal es controvertido. Debido al limitado número de casos en las publicaciones existentes al respecto y, por otra parte, a lo contradictorias que son sus conclusiones, no se logra consenso sobre cuál es el estándar de cuidado. El centro del debate está en: a) la factibilidad técnica de lograr resecciones oncológicas al igual que en la cirugía abierta, y b) el riesgo de diseminación tumoral por el neumoperitoneo y la posibilidad de implantes neoplásicos en los accesos de los trocares. Estos últimos argumentos, basados en los primeros estudios sobre colectomía laparoscópica por cáncer, están actualmente desechados1.
En relación con las neoplasias suprarrenales, la potencial diseminación por neumoperitoneo e implantes neoplásicos en el acceso de los trocares no se ha comprobado como la causa de futuras recidivas tumorales. Sin embargo, la manipulación con efracción capsular o morcelado de los tumores se ha relacionado con recidivas tanto de enfermedad benigna como maligna. Es por este último dato que el tamaño tumoral desempeña un rol decisivo en la táctica quirúrgica para emplear6,7. Los recaudos técnicos que se toman en todas las cirugías, inclusive por enfermedad benigna, son evitar la rotura capsular del tumor, utilizar una bolsa de nylon para la extracción de la pieza y evacuar el neumoperitoneo con los trocares colocados. En nuestra serie no ha habido recurrencias (implante en orificios de introducción de trocares o carcinomatosis) atribuibles al procedimiento.
¿Qué tumores malignos primarios de la glándula suprarrenal tienen indicación de tratamiento laparoscópico? Es una pregunta difícil de responder. Sólo la invasión de órganos vecinos y las metástasis indican malignidad. Desafortunadamente, los estudios de imágenes preoperatorios no son certeros en cuanto al potencial maligno de las neoplasias suprarrenales. A pesar de que la TAC, técnica de elección para las glándulas suprarrenales, puede mostrar heterogeneidad y márgenes irregulares, y la RMN puede mostrar hiperintensidad en señal T2, ninguno de estos estudios puede asegurar la malignidad de estas lesiones cuando no existen signos evidentes de compromiso de estructuras vecinas o de metástasis. El tamaño tumoral se ha usado por parte de algunos investigadores para predecir su potencial malignidad, pero no existe consenso en la actualidad.
Una posible respuesta a esta pregunta es que todos los tumores suprarrenales deberían abordarse laparoscópicamente ya que de otra forma realizaríamos cirugías abiertas a un gran porcentaje de lesiones benignas por la sola sospecha de malignidad. Ante el hallazgo de grandes tumores de difícil tratamiento laparoscópico, invasión de estructuras vecinas u otro signo evidente de malignidad, la conversión a cirugía abierta es obligada. Por otra parte, existen tumores que pueden resecarse por vía laparoscópica y respetar todos los principios de la cirugía convencional. Es en estos últimos casos en que el diagnóstico insospechado de malignidad se obtiene en el postoperatorio8.
Actualmente se consideran contraindicaciones relativas de la suprarrenalectomía laparoscópica los tumores mayores de 10–12cm, las adherencias peritumorales significativas, la invasión de estructuras adyacentes, las adenopatías y la evidencia de enfermedad metastásica6,17.
Kendrick et al9 analizan una serie de 58 pacientes con carcinoma corticosuprarrenal tratados quirúrgicamente. Cuatro pacientes con resecciones laparoscópicas dificultosas en tumores menores de 7cm presentaron carcinomatosis abdominal secundaria a la morcelación del tumor. Concluyen que los tumores pequeños no invasivos son pasibles de resección laparoscópica, aunque hacen notar la falta de estudios que apoyen esta conducta. Las neoplasias voluminosas que dificultan su tratamiento intraoperatorio o con invasión local tienen indicación de cirugía abierta y sostienen como premisa fundamental que la primera cirugía es la más importante en el tratamiento de estos tumores y que la violación de los principios quirúrgicos oncológicos es inaceptable.
Por su parte, Kebebew et al10 luego de evaluar 23 suprarrenalectomías laparoscópicas por neoplasias suprarrenales (6 primarios y 17 metástasis) concluyen que el abordaje laparoscópico es aceptable para los tumores malignos cuando una resección completa es técnicamente factible en casos sin invasión local. Sin embargo, presentan una elevada tasa de recurrencia local, sin ser claro para los autores si estos resultados pueden mejorarse con abordajes convencionales.
En concordancia con lo expuesto, Henry et al11 luego de analizar una serie de 19 suprarrenalectomías laparoscópicas concluyen que es un procedimiento seguro para tumores potencialmente malignos, aunque recomiendan la conversión a cirugía abierta ante la presencia de dificultades intraoperatorias o evidencia de enfermedad maligna.
McCauley y Nguyen12 realizaron una revisión y analizaron 11 series de pacientes operados por vía laparoscópica por tumores suprarrenales malignos primarios entre 2002–2007. Se operaron un total de 48 pacientes, de los cuales 19 (40%) presentaron recurrencia de la enfermedad (12 recurrencias locales=25%). La mayor sobrevida media reportada en estas series fue de 47 meses en el trabajo de Henry et al11 y de 45 meses para los pacientes de Ramacciato et al13. Ninguno de los 48 pacientes presentó metástasis en los accesos de los trocares y 5 pacientes (el 10,4%, todos de la serie de Gonzalez et al14) presentaron recurrencia peritoneal. El mayor tamaño tumoral promedio de los 48 pacientes fue de 8,5cm (tabla 4). Los autores de esta revisión consideran, por lo tanto, que los tumores mayores de 9cm o que presentan signos de invasión local se beneficiarían de un abordaje convencional para lograr una mejor exposición y evitar la efracción tumoral.
Series de suprarrenalectomías laparoscópicas por tumores malignos primarios entre 2002-2009
| Autor | Tumores malignos primarios, n | Tamaño tumoral promedio, cm | Seguimiento medio, meses | MTSperitoneal/trocares | Recurrencia | Pacientes vivos libres de enfermedad, n (%) |
| Henry, 2002 | 6 CCA | 7,4 | 47 | 0 | 1 distancia | 5 (83) |
| Porpiglia, 2004 | 6 CCA | 6,9 | 30 | 0 | 0 | 5 (83) |
| Corcione, 2005 | 2 CCA | 8,5 | 13,6 | 0 | 1 local | 1 (50) |
| González, 2005 | 6 CCA | 5,3 | 28 | 5 P | 6 local y a distancia | 0 (0) |
| Gill, 2005 | 6 CCA | 5 | 26 | 0 | 2 local | 3 (43) |
| 1FM | 1 distancia | |||||
| Palazzo, 2006 | 3 CCA | 6,8 | 34 | 0 | 1 distancia | 2 (66) |
| Lombardi, 2006 | 4 CCA | 5,9 | 23 | 0 | 1 local | 4 (57) |
| 3 FM | 1 distancia | |||||
| Liao, 2006 | 4 CCA | 6,2 | 39 | 0 | 1 local y a distancia | 1 (25) |
| Schlamp, 2007 | 1 CCA | 7,5 | 4 | 0 | local | 1 (100) |
| Ramacciato, 2007 | 2 CCA | 8,5 | 45 | 0 | 0 | 2 (100) |
| Nocca, 2007 | 4 CCA | 8,5 | 34 | 0 | 1 distancia | 3 (75) |
| Mezzadri, 2009 | 5 CCA | 7,04 | 38 | 0 | 1 local | 4 (66) |
| 1 FM | 1 distancia |
CCA: carcinoma corticosuprarrenal; FM: feocromocitoma maligno; MTS: metástasis; P: peritoneal; T: trócares.
En cuanto a los tumores secundarios en la glándula suprarrenal, numerosos investigadores han demostrado consenso al decir que la resección de las metástasis aisladas brinda mejor sobrevida a largo plazo comparada con otros tratamientos, especialmente cuando se trata de primitivos de riñón o de carcinomas pulmonares no a pequeñas células. Luketich et al15 crearon criterios de selección para la metastasectomía: 1) control completo del tumor primario; 2) estadificación exhaustiva que demuestre que se trata de una metástasis aislada, y 3) capacidad del paciente de tolerar una anestesia general5,6,16. Los 6 casos de esta serie se ajustan a los criterios señalados. Uno de los pacientes con cáncer de pulmón falleció por progresión local y sistémica de la enfermedad. Ninguno de los otros tuvo recurrencia en el lecho.
Nuestra serie de 13 pacientes, al igual que todos los estudios publicados hasta la fecha, no nos permite obtener conclusiones con fuerza estadística debido al escaso número de casos, pero sí hemos realizado algunas observaciones. Creemos que la suprarrenalectomía laparoscópica es una técnica razonable para neoplasias malignas primitivas de la glándula cuando puede lograrse una resección completa y no hay evidencia de invasión local. Sin embargo, nuestro comportamiento ante lesiones con clara evidencia de malignidad en el acto operatorio es la conversión a cirugía abierta.
Adherimos a lo expuesto en la bibliografía internacional acerca de las metastasectomías suprarrenales laparoscópicas ya que en nuestra serie la resección fue técnicamente factible por tratarse de tumores de menor tamaño, generalmente intraglandulares, en los 7 casos operados, y con resultados superiores a los de los tratamientos alternativos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
