Los tumores de localización toracoabdominal son infrecuentes, y su situación en el hiato aórtico es excepcional. Su diagnóstico y el tipo de abordaje quirúrgico suelen plantear dificultades, principalmente cuando estas lesiones tienen un componente torácico y otro abdominal a través de un orificio diafragmático natural1.
A continuación presentamos los casos de 2 pacientes con tumores en el mediastino posterior, concretamente en el hiato aórtico.
Varón de 75 años intervenido mediante suprarrenalectomía izquierda y esplenectomía completa por feocromocitoma izquierdo hace 11 años. Presenta temblor generalizado, astenia e hipertensión arterial mal controlada, con fármacos, desde hace 3 meses. Se realiza una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética nuclear (RMN) que muestran una masa toracoabdominal de 6cm en el hiato aórtico (fig. 1). La analítica de sangre muestra niveles elevados de catecolaminas, lo cual sugiere el diagnóstico de paraganglioma secretor, por lo que se inicia tratamiento con bloqueo hormonal alfa-adrenérgico. Previo a la intervención quirúrgica se realiza arteriografía que identifica la salida de la arteria espinal anterior desde la duodécima arteria intercostal izquierda. En el mismo procedimiento se emboliza el lecho vascular distal y el tronco de la arteria que nutre al tumor.
Mujer de 76 años en seguimiento por neumología por asma bronquial. En la TC de control se objetiva una masa paraaórtica derecha de 5cm con componente torácico y abdominal. La analítica no muestra alteraciones. Previo a la cirugía se realiza arteriografía que muestra la salida de la arteria espinal anterior a expensas de la novena arteria intercostal izquierda. No se realiza embolización ya que no se encuentra ninguna rama arterial que irrigue el tumor.
En ambos casos se realizó un abordaje videotoracoscópico derecho (VATS), bajo anestesia general e intubación selectiva, colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo con inclinación de 45° hacia delante.
Se utilizaron 2 trócares de 10mm en línea medio axilar y una minitoracotomía de 4cm en línea axilar posterior y noveno espacio intercostal.
Inicialmente se realizó una exploración toracoscópica completa y sección del ligamento triangular. Se liberaron adherencias y se ligaron los pedículos vasculares dependientes directamente de la aorta y de los vasos intercostales (fig. 2). Se seccionaron los pilares diafragmáticos para obtener un mejor control del polo inferior del tumor. En algunos tramos fue necesario realizar una disección subadventicial de la aorta para resecar completamente el tumor. En ningún caso se identificó el conducto torácico ni signos de linforragia intraoperatoria. Se colocó un sellante de fibrina (para evitar posibles linforragias) y un drenaje pleural.
A) Ligadura de múltiples pedículos vasculares dependientes de los vasos intercostales y directos de la aorta. El tumor se muestra traccionado hacia delante (marcado con una estrella). El diafragma, de color blanquecino, se encuentra en el extremo derecho de la imagen. B) Disección del polo inferior del tumor (marcado con una estrella) previa apertura de los pilares diafragmáticos (en forma de V invertida, se marca el ángulo o extremo de sección con la flecha más pequeña y los bordes con las flechas mayores).
El tiempo quirúrgico medio fue de 3h y la hospitalización de 3 días en ambos casos. No presentaron incidencias intraoperatorias ni signos clínico-radiológicos de complicaciones o recidivas postoperatorias (tras seguimiento>de 1,5 años).
La anatomía patológica informó en el primer caso de paraganglioma con positividad para anticuerpos de cromogranina y sinaptofisina. Y en el segundo caso reveló un schwannoma benigno.
Ambas lesiones son consideradas tumores neurogénicos del mediastino y el tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa2. Su intervención puede asociarse con elevado riesgo de hemorragias intraoperatorias, secundarias a la manipulación del tumor y vecindad de grandes vasos. Para disminuir este riesgo, algunos autores proponen realizar una arteriografía para la embolización preoperatoria de los principales pedículos arteriales3–5. También aconsejan, en el mismo procedimiento, identificar el trayecto de la arteria espinal anterior (arteria de Adamkiewicz), para evitar su lesión intraoperatoriamente. En el 75% de casos, esta es rama de las últimas arterias intercostales izquierdas y es responsable de la mayor parte de la irrigación de la médula, su lesión puede producir isquemia medular irreversible6.
La localización del tumor en el hiato aórtico plantea dudas sobre el mejor tipo de abordaje quirúrgico, ya que este se puede efectuar por toracotomía, laparotomía o técnicas mínimamente invasivas.
El abordaje laparoscópico es complejo, requiere movilización del lóbulo hepático derecho, apertura del hiato y acceso al mediastino posterior con difícil control vascular. Además, las posibles adherencias secundarias a cirugías abdominales previas dificultarían estas maniobras, como ocurre en el primer caso descrito en este artículo. La laparotomía ofrece mejor control vascular que la laparoscopia, aunque precisa de una amplia incisión y movilización de vísceras. En caso de hemorragia de los pedículos vasculares en el tórax o de lesión aórtica torácica, el control desde el abdomen parece insuficiente y poco seguro, por lo que el abordaje torácico parece estar más indicado en estos casos.
La toracotomía aporta un buen campo operatorio, con posibilidad de ampliar hacia toracofrenotomía o toracofrenolaparotomía en caso de necesidad4. Sin embargo, la VATS, ofrece una excelente visualización del hiato aórtico y control de los pedículos vasculares del tumor, añadiendo los beneficios de la mini-invasión quirúrgica (menor dolor, rápida recuperación, menores costes y días de hospitalización)7. La videotoracoscopia debe ser indicada siempre que permita alcanzar criterios de resecabilidad oncológica manteniendo la seguridad del paciente, ya que siempre estará disponible la posibilidad de convertir a toracotomía.
Creemos que la arteriografía preoperatoria (y eventual embolización), junto con el abordaje por VATS deben ser considerados en casos de tumores toracoabdominales situados en el hiato aórtico, debido a que permiten abordar este tipo de tumores con técnicas mini-invasivas disminuyendo los riesgos perioperatorios.
