El abordaje anterior vertebral conocido como mini-open fue introducido hace unos años para el tratamiento quirúrgico de la patología del raquis. Dicho abordaje permite la exposición directa de las estructuras anteriores, cuerpo y disco intervertebral, la descompresión anterior del saco dural y la reconstrucción y/o estabilización de los niveles de interés con un sistema adecuado. En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia en mini–open anterior spine surgery (MOASS) en el abordaje anterior del raquis para tratamiento de patología del raquis toracolumbar.
Material y métodosEn el periodo entre enero de 2004 y julio de 2011 hemos realizado 74 abordajes anteriores de columna mediante cirugía abierta. En 38 casos utilizamos la técnica MOASS a distintos niveles: torácico, lumbar e infraumbilical extraperitoneal.
ResultadosNo tuvimos mortalidad quirúrgica ni postoperatoria, ni déficitsneurológicos añadidos derivados del acto quirúrgico, en ninguna de las técnicas (clásica versus MOASS). Las complicaciones fueron escasas y corregidas con el adecuado tratamiento.
ConclusionesMediante la técnica MOASS hemos realizado la corrección quirúrgica de lesiones vertebrales que pueden afectar al raquis toracolumbar, con resultados similares a los obtenidos mediante el abordaje clásico y ventajas reseñables.
The anterior spine approach known as «mini-open» was introduced a few years ago for the surgical treatment of spine diseases. This approach allows the anterior, body and intervertebral disc structures to be exposed, as well as the anterior compression of the dural sac and the reconstruction and/or stabilisation of the levels of interest with an appropriate system. In the present article we present our experience in mini–open anterior spine surgery (MOASS) approach in the treatment of lumbar spine diseases.
Material and methodsWe performed 74 anterior spine approaches using open surgery between the period January 2004 and July 2011. In 38 cases we used the MOASS technique at different levels: thoracic, lumbar, and infraumbilical extraperitoneal.
ResultsThere were no surgical or post-operative deaths, or further neurological deficits arising from the surgical procedure in any of the techniques (classic versus MOASS). The few complications were corrected with the appropriate treatment.
ConclusionsUsing the MOASS technique we have performed corrective surgery on spine injuries that could affect the thoracic spinal column, with similar results to those obtained using the classic approach and with obvious advantages.
En el tratamiento quirúrgico de la patología del raquis, el abordaje anterior permite la exposición directa de las estructuras anteriores, cuerpo y disco intervertebral, la descompresión anterior del saco dural y la reconstrucción y/o estabilización de los niveles de interés con un sistema adecuado1.
El tipo de abordaje viene determinado por el nivel afectado. Se realiza habitualmente transtorácico, toracolumbar o lumbar y precisa de un equipo quirúrgico especializado con experiencia para minimizar la morbimortalidad.
El abordaje quirúrgico clásico se practica mediante incisiones amplias (fig. 1) con una exposición que permite la corporectomía, instrumentación y estabilización de la columna en distintos niveles. En los últimos años la sucesiva implantación de las técnicas mínimamente invasivas ha llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica y las llamadas incisiones mini-open o mini–open anterior spine surgery (MOASS)2, definidas como incisiones de entre 4 y 12 cmcm. Estas últimas han mostrado una serie de ventajas entre las que destacan el menor tiempo de hospitalización, la pronta recuperación y la menor pérdida hemática, además de un mejor efecto estético.
En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia con la técnica MOASS en el abordaje anterior del raquis para tratamiento de patología del raquis toracolumbar.
Pacientes y métodosEn el periodo entre enero de 2004 y julio de 2011 hemos realizado 74 abordajes anteriores (tabla 1) al raquis toracolumbar en el contexto de afección traumática, tumoral o degenerativa mediante cirugía abierta.
Relación de afección, acceso, tipo de cirugía
| Tipo de intervención | Nivel afecto | Afección | N.° de abordajes anteriores |
| Cervicoesternotomía | T2 | Tumoral | 1 |
| Esternotomía | T3 | Traumática | 2 |
| Toracotomía | T5–T11 | Tumoral | 1 |
| Toracotomía | T5–T11 | Traumática | 4 |
| MOASS torácico | T5–T11 | Traumática | 11 |
| Toracofrenolumbotomía | T12–L1 | Degenerativa | 2 |
| Toracofrenolumbotomía | T12–L1 | Traumática | 26 |
| MOASS lumbotomía | L2–L3 | Traumática | 24 |
| MOASS infraumbilical | L4–L5 | Degenerativa | 3 |
La edad media fue de 39 años (rango 17-62). El abordaje quirúrgico lo hemos clasificado como clásico o estándar cuando se realizó una incisión amplia y como miniabordaje (MOASS) cuando la incisión fue entre 4 y 12cm.
En 38 casos utilizamos la técnica MOASS a distintos niveles: torácico, lumbar e infraumbilical (fig. 1) extraperitoneal. La dolencia más frecuente fue la traumática (34 casos) con el objetivo de la cirugía de realizar la corporectomía, descomprimir el saco dural, reconstruir la columna anterior habitualmente con un cilindro expansible relleno de hueso autólogo y estabilizarla apoyándose en una placa o posteriormente mediante una instrumentación transpedicular.
En los pacientes a los que se intervino utilizando la técnica MOASS la edad media fue de 30 años (17-55), siendo la relación hombre/mujer 36/2.
Técnica quirúrgica mini–open anterior spine surgeryEn los casos de toracotomía o lumbotomía, los pacientes fueron colocados en decúbito lateral según la técnica descrita por Mayer et al.3. Tras marcar la zona a incidir mediante control con radioscopia, se practicó una incisión no mayor de 12cm en la región situada entre la línea axilar anterior y media. A la altura de T1-T3 el abordaje fue por esternotomía o cervicoesternotomía.
En los casos de toracotomía se extirpó un segmento costal adyacente que se utilizó como relleno autólogo de la prótesis y se dejó un drenaje torácico que fue retirado a las 48-72 horas. Las lumbotomías se llevaron a cabo mediante abordaje retroperitoneal, alcanzando la vértebra afecta tras retracción del músculo psoas. Las incisiones infraumbilicales permitieron el acceso a la columna tras disección roma extraperitoneal, con separación de los vasos pélvicos.
En todos los casos utilizamos un separador automático tipo Omnitrack o Synframe (fig. 2).
Resultados
En ninguna de las técnicas (clásica versus MOASS) hemos tenido mortalidad quirúrgica ni postoperatoria, ni déficitsneurológicos añadidos derivados del acto quirúrgico.
Las pérdidas hemáticas medias se cifraron en 570ml (220–1.370ml) en los casos de MOASS frente a 860ml (480–1.880ml) en los abordajes clásicos.
Las complicaciones de la cirugía clásica fueron: 2 reintervenciones por sangrado, 5 derrames pleurales tardíos que requirieron drenaje torácico, 1 neumotórax residual tras la retirada de drenaje quirúrgico. En los casos de MOASS la única complicación reseñable fue 1 caso de eyaculación retrógrada por lesión del plexo simpático hipogástrico.
El tiempo medio quirúrgico fue de 112 minutos (rango: 87-183) en la técnica MOASS frente a un tiempo medio de 172 minutos (rango: 123-306) en el abordaje clásico. La estancia media hospitalaria global fue de 12,1 días (rango: 6–22); en los pacientes operados mediante MOASS fue de 6,8 días frente a 14,1 días en los abordajes clásicos.
DiscusiónEl abordaje anterior a nivel del raquis toracolumbar es una técnica indicada en distintas afecciones4. En los casos de traumatismo, la presencia de fracturas con una afectación importante de la columna anterior, ocupación del canal raquídeo y/o déficit neurológico son indicación de un abordaje anterior5. La existencia de tumores vertebrales, primarios o metastáticos, o la osteomielitis con una afectación importante de la columna anterior, así como la hernia discal son también indicación de la misma vía de abordaje6.
Las ventajas del abordaje anterior sobre el posterior son conocidas y han sido descritas7. El desarrollo de la técnica MOASS ha permitido obtener unos resultados similares al abordaje clásico en cuanto a restaurar la columna anterior y a la descompresión de los elementos neurológicos, tanto del saco dural como de las raíces emergentes a través de los forámenes3. Por ello la técnica MOASS constituye una alternativa para la descompresión del canal espinal, restaurar la estabilidad y aliviar el dolor mecánico8. Nuestra serie presenta un alto índice de etiología traumática y hemos aplicado la técnica MOASS en los últimos 4 años casi de forma sistemática obteniendo buenos resultados funcionales con escasa morbilidad.
La técnica MOASS permite el manejo de de los vasos, nervios y estructuras viscerales de una manera segura así como la solución de las posibles complicaciones derivadas de la manipulación quirúrgica. Disponer de un separador adecuado es fundamental para una exposición óptima sin perder facilidad en el acceso a las distintas estructuras. Especial cuidado requiere la técnica a nivel infraumbilical extraperitoneal por la vecindad con los vasos pélvicos (fig. 3), que alcanza especial importancia en la visualización del campo operatorio para la instrumentación9. El poder utilizar un microscopio y exoscopio con esta técnica nos facilita la descompresión10 y corporectomía a través de la incisión de pequeñas dimensiones.
Algunos autores combinan el abordaje mínimamente invasivo (pequeñas incisiones de 6–10cm) con la toracoscopia/laparoscopia a nivel toracolumbar. No tenemos experiencia en dicha técnica, que precisa de material específico y una curva de aprendizaje difícil de adquirir. En los casos no traumáticos a nivel dorsal, sí realizamos la videotoracoscopia11 como vía de abordaje preferente en casos que precisan discectomías.
Las ventajas del MOASS (tabla 2) han sido la menor estancia hospitalaria y menor dolor postquirúrgico al minimizar las consecuencias del abordaje anterior clásico (tabla 3), favoreciendo la recuperación12.
Consecuencias del abordaje anterior clásico en la patología de columna
| • Alta agresividad quirúrgica con grandes disecciones anatómicas que conllevan elevado daño muscular |
| • Postoperatorio en UCI |
| • Hospitalización prolongada |
| • Morbilidad asociada agravada por dolor postoperatorio |
| • Tiempo prolongado de recuperación que nos obliga a separar el tiempo quirúrgico de estabilización posterior si precisa |
En conclusión, diremos que mediante la técnica MOASS hemos realizado la corrección quirúrgica de lesiones vertebrales que pueden afectar al raquis toracolumbar, con resultados similares a los obtenidos mediante el abordaje clásico y ventajas reseñables.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
