Si bien no es infrecuente diagnosticar infecciones por Nocardia, su especie farcinica, el comienzo del cuadro que se presenta, y su peculiar progresión en el organismo con el tratamiento consiguiente hacen del presente caso una circunstancia clínica especialmente inhabitual.
Varón de 78 años de edad, obeso, insuficiente renal, hipertenso y diabético descompensado. Ingresa con quebrantamiento general, fiebre de 40°C y severo dolor bajo fosa renal izquierda. Analítica con leucocitosis y neutrofilia, VSG de 122mm y urinocultivo negativo. Las pruebas de imagen revelan absceso de psoas izquierdo (fig. 1), decidiéndose punción-drenaje bajo control ecográfico. Los cultivos de la colección identifican Nocardia farcinica sensible a aminoglucósidos y linezolid. Se inicia antibioterapia con este último a 600mg/12h IV.
En 48h el paciente comienza con mialgia dorsolumbar homolateral irradiado cranealmente, imposibilitando la sedestación. Un estudio de RM detecta nuevo absceso sobre el anterior paraespinal izquierdo bajo el músculo dorsal ancho, coincidiendo con la punta del catéter. Retirado este, su cultivo aísla Nocardia farcinica y Pseudomonas aeruginosa sensible a quinolonas, asociando ciprofloxacino a 200mg/12h IV.
Subclínico y apirético durante 4 días, a la semana aparece abombamiento supraclavicular izquierdo indoloro, edema y tumefacción. Las imágenes de RM cervical identifican colección organizada bajo el trapecio con progresión a escalenos (fig. 1). La cervicotomía retira poca colección, pero obtiene 2 adenopatías reactivas de hasta 25mm y fragmentos globulosos fibroconectivos, cuyo exudado identifica al microscopio estructuras cocobacilares Gram positivas y ácido-alcohol resistentes sin crecimiento en cultivos, pero congruentes a microscopía con nocardiosis. Se opta por tratamiento empírico con cotrimoxazol. La herida es revisada en quirófano varias veces para limpieza del lecho quirúrgico, prolongando su estancia hospitalaria 55 días. Al alta los 3 focos han desaparecido, manteniéndose cotrimoxazol 800/160mg/12h/3 meses.
La circulación linfática explica la progresión de colecciones abscesificadas en sentido caudocraneal. La linfangitis ascendente caracteriza a un limitado grupo de microorganismos, incluyendo nocardiosis, esporotricosis, micobacterias atípicas y actinomicosis1.
Nocardia forma parte de la flora oral habitual, y crece en arenales, humedales y suelos potencialmente contaminantes, pudiendo adquirirse por inoculación directa cutánea o inhalación2,3. Hasta el 85% de los casos clínicos muestran afección concomitante y/o inmunodepresión —enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cirrosis hepática, desórdenes autoinmunes, sida, sujetos oncológicos, trasplantados o tratados con glucocorticoides o inmunosupresores—4.
Su diseminación linfohematógena le permite alcanzar cualquier órgano, siendo su principal factor de virulencia la resistencia a la fagocitosis1,2. La implantación traumática en tejido celular subcutáneo genera respuesta inflamatoria local con nódulos úlcero-necrosantes a distancia por efecto de sus endotoxinas.
Las formas clínicas más frecuentes son la pulmonar (50%), la cerebral (35-40%) y la cutánea (10-15%), por Nocardia asteroides y brasiliensis1,3. Solo en las últimas décadas se comunican casos por especie farcinica. El caso descrito no evidenciaba heridas desencadenantes ni infecciones contiguas a iliopsoas, aunque su comorbilidad potenciaría cualquier contaminación superficial. Parece claro que la infección paraespinal se debió a iatrogenia postevacuación.
La aparición retardada y focalizada en cuello obliga a pensar en un mecanismo de linfangitis ascendente. Ello supone el 25% de las linfangitis nodulares, clásicas de inoculaciones en miembros inferiores, pero extremadamente inusual en propagaciones únicas y a distancia2–4, aunque la reactividad ganglionar refuerza esta hipótesis. La vía hematógena no puede ser bien explicada sin fiebre ni enfermedad sistémica, que típicamente afecta a SNC, ojos y riñones2.
El exudado de la exposición quirúrgica permite obtener muestras para aislamientos microbiológicos. Nocardia se sospechará en aerobiosis con tinción Gram positiva y ácido-alcohol resistente de grupos de bacterias ramificadas.
Este diagnóstico es definitivo con diversos cultivos (agar sangre, Sabouraud con dextrosa, Löwenstein-Jensen o Thayer-Martin), identificando colonias a 37°C opacas, secas y tenuemente anaranjada. Los test de hidrólisis de caseína, xantina, hipoxantina y tirosina acaban de confirmar la especie farcinica, cuya resistencia antibiótica resulta especialmente llamativa. El tratamiento de elección sigue siendo las sulfamidas en pauta de 3 meses (6 para micetomas), siendo alternativas eficaces la amikacina, imipenem, meropenem y cefalosporinas de tercera generación. Linezolid constituye un buen agente de segunda línea para resistencias o alérgicos2–4.
