Los abscesos en el espacio retroperitoneal son entidades vistas en la clínica con relativamente poca frecuencia y pueden presentar una clínica larvada. Por las características propias del tejido retroperitoneal, las colecciones residuales aparecen con frecuencia a los días o incluso semanas. Presentamos un caso en que la recidiva ocurrió años después del primer episodio.
Varón de 78 años de edad que acude a urgencias por cuadro febril de 1 semana de evolución acompañado de decaimiento. Refiere que se le había realizado una hemicolectomía derecha sin saber precisar la causa y posteriormente drenaje de un absceso retroperitoneal en otro centro hacía 7 años. En la analítica destaca leucocitopiuria en el sedimento de orina, por lo que se realiza ecografía y después tomografía computarizada (TC) abdominal urgente, que pone de manifiesto una gran colección retroperitoneal con burbuja en su interior que ocupa toda la celda renal derecha y se extiende hacia la pelvis, con probable extravasación de contraste oral (figura 1). Se realiza punción drenaje de dicha colección guiada por TC, que evidencia salida de material entérico, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente. Se procede a drenar la colección mediante lumbotomía derecha y dejando un sistema de lavado para luego, en el mismo acto quirúrgico, realizar una laparotomía, en la que se evidencia un bloque de asas de intestino delgado ocupando el espacio prerrenal derecho, que se reseca restableciendo el tránsito mediante anastomosis. La evolución del paciente fue favorable, con TC de control sin colecciones residuales. La anatomía patológica de la pieza se informa como asa yeyunal con inflamación aguda y estructuras basófilas compatibles con Actinomices. Se dio el alta hospitalaria al paciente con tratamiento antibiótico prolongado, y permanece asintomático.
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal que muestra la colección retroperitoneal con el contraste oral fuera de la luz intestinal.
El origen de los abscesos retroperitoneales suele estar en relación con enfemedades perforativas y/o inflamatorias intestinales o tienen un origen renal1. Una vez tratada la causa y limpiado el lecho del absceso, la recidiva tardía es muy infrecuente. En nuestro caso postulamos como causa de dicha recidiva, 7 años después del primer episodio, al actinomices, ya que no se evidenció en la histología de la pieza de resección neoplasia ni enfermedad inflamatoria crónica que justificase la perforación del asa. Tampoco se demostró en el acto quirúrgico la existencia de un cuerpo extraño.
Actinomyces israelii, bacteria grampositiva anaerobia estricta, es flora saprofita de la boca y el tracto gastrointestinal alto2. Se considera que la actinomicosis es una enfermedad supurativa crónica, y su localización más frecuente es la cervicofacial (el 50% de los casos); la región cecal y la apendicular son los tramos que con más frecuencia se ven afectos en el intestino3,4.
Clínicamente pueden presentarse de forma muy diversa, con formación de fístulas intestinales, engrosamiento mural del asa o incluso formando tumores inflamatorios que obligan a realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, la tuberculosis o algunas neoplasias2,5. Para su diagnóstico se precisa la identificación de la bacteria mediante estudio microbiológico o histológico. Cuando la infección es crónica, se producen unos gránulos de color amarillento (gránulos de azufre) que ayudan a su identificación3, como sucedió en nuestro caso.
Dado que son infecciones crónicas, precisan de un tratamiento antimicrobiano complementario de larga duración. Se recomienda la utilización de penicilinas durante al menos 6 meses; son alternativas válidas las tetraciclinas y los macrólidos4,6.
En conclusión, la actinomicosis intestinal es una infección infrecuente, con un curso lento y crónico, y rara vez se llega a un diagnóstico en el preoperatorio e incluso en el postoperatorio. Por su curso crónico, sin un tratamiento adecuado es frecuente su recidiva tardía, pero con un tratamiento óptimo, con desbridamiento del foco séptico y antibioterapia dirigida, se consiguen unos resultados favorables en más del 90% de los casos7.
