En cuanto a la embriología, las glándulas paratiroides se originan a las 6 semanas, y su migración se produce a las 8 semanas. Ocasionalmente, quedan rodeadas por parénquima tiroideo, lo que puede dar origen a un adenoma paratiroideo intratiroideo (API). Consecuentemente, un API se definiría como un adenoma paratiroideo envuelto por tejido tiroideo de forma que, para su exéresis, se requeriría de tiroidotomía y enucleación o tiroidectomía. Se excluirían de esta categoría las glándulas situadas en una hendidura tiroidea o las subcapsulares, más frecuentes1.
Los API representan un 3-4% de todos los adenomas de paratiroides y son la segunda ectopia cervical en frecuencia, tras las glándulas inferiores muy descendidas. Incluso para un cirujano endocrino experto pueden dificultar la paratiroidectomía, sobre todo si no han sido localizados preoperatoriamente mediante técnicas de imagen o si se dan en pacientes con enfermedad multiglandular. Además, hay controversia acerca del origen embriológico de los API (III par o IV par) y de la técnica quirúrgica más adecuada para su exéresis (enucleación o hemitiroidectomía).
El propósito del presente estudio es revisar nuestra experiencia con los API para responder a las siguientes cuestiones: a) ¿hay predominio en la lateralidad de los API?; b) ¿con qué frecuencia son glándulas supernumerarias?; c) ¿cuál es su localización en el interior de la glándula?, y d) ¿cuál es la mejor técnica quirúrgica para tratar los API?
Material y métodoSe ha realizado un estudio observacional retrospectivo, mediante el examen de los API encontrados en una base prospectiva de 574 paratiroidectomías de dos centros hospitalarios universitarios. De éstas, 437 correspondieron a hiperparatiroidismos primarios y 137 a secundarios. Todos los casos fueron intervenidos por dos equipos quirúrgicos; el mismo equipo en cada hospital. Se revisaron los protocolos clínicos y quirúrgicos para obtener la información siguiente: resultados de las técnicas de imagen preoperatorias, número de glándulas paratiroides identificadas, posición derecha o izquierda de los API, origen embriológico superior o inferior y técnica quirúrgica empleada. También se ha revisado el resultado del análisis patológico de la pieza quirúrgica, peso y posición del adenoma dentro del tiroides. Se efectuó seguimiento postoperatorio hasta la curación completa y, como mínimo, durante 1 año en todos los pacientes. De las reoperaciones se recogieron datos para el análisis de las causas del fallo inicial, hallazgos intraoperatorios y técnica quirúrgica empleada anteriormente.
Todos los pacientes fueron intervenidos mediante incisión transversal cervical estándar y exploración bilateral. Para la enfermedad multiglandular MEN-1 o para el hiperparatiroidismo renal se realizaron siempre paratiroidectomía subtotal y timectomía transcervical. En los pacientes en que se llevó a cabo una reintervención, se buscó selectivamente el API conforme a las técnicas de localización preoperatoria.
ResultadosEn 16 pacientes identificamos 17 glándulas y de éstas, 5 en 4 pacientes con enfermedad multiglandular (3 con MEN-1 y 1 con hiperparatiroidismo renal). Se realizó paratiroidectomía a 13 pacientes por primera vez, mientras que 3 fueron remitidos por persistencia de la enfermedad tras una exploración en otros centros.
La prevalencia global de los API en nuestra serie de 574 paratiroidectomías ha sido de un 3%. Si se excluyen los casos referidos desde otros centros, la prevalencia de los API intervenidos de paratiroidectomía por primera vez es de un 2,4%. Se incluyó a 10 mujeres y 6 varones, con una media de edad de 53 (rango, 28-79) años. Se practicó cirugía selectiva a 2 pacientes referidos con un API tras la primera cirugía sin éxito. Los 14 pacientes restantes fueron intervenidos mediante exploración cervical bilateral con identificación de al menos 4 glándulas (incluida la reintervención si fue necesaria).
Pruebas de imagen preoperatoriasSe intervino a 2 de los pacientes en el período en que aún no se disponía de la gammagrafía con 99Tc-sestami-bi. En uno de ellos, el API se identificó intraoperatoriamente por palpación; en el otro caso, la enfermedad persistió tras haberse realizado una exploración cervical inicial en la que se habían identificado 4 glándulas normales. Por ello se realizó una arteriografía selectiva, que llevó a la identificación de un API localizado en una glándula supernumeraria dentro del lóbulo tiroideo derecho (fig. 1). Tras la disponibilidad de 99Tc-sestamibi, se intervino a 10 pacientes con localización positiva para uno de los lados y 4 sin localización preoperatoria.
Fig.1.Arteriografía selectiva de la arteria tiroidea inferior derecha que muestra un adenoma de paratiroides intratiroideo (quinta glándula) que no se identificó en la primera intervención.
Cirugía inicial y reoperaciones(fig. 2)
Fig.2.Intervenciones quirúrgicas en 16 pacientes con 17 adenomas de paratiroides intratiroideos. Localizados: identificados por técnicas de imagen preoperatorias.
A 7 de los 10 pacientes con imagen positiva preoperatoria se les realizó resección tiroidea, que resultó en su curación, y a 3 se les realizó una enucleación; 2 de estos 3 API enucleados recidivaron localmente y requirieron resección tiroidea en un segundo procedimiento. En los 6 casos con imagen preoperatoria negativa, el API fue localizado mediante la combinación de palpación tiroidea y tiroidectomía a ciegas, después de que en la exploración bilateral no se encontrara la glándula paratiroides. A 1 paciente con MEN-1 se le practicó una tiroidectomía izquierda subtotal a ciegas; en la pieza se identificó un API en la porción media del tiroides; sin embargo, el hiperparatiroidismo persistió. Un año más tarde, tras el hallazgo, mediante tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT), de un segundo API en el remanente tiroideo, se completó la resección tiroidea (fig. 3). En total se practicaron 7 reoperaciones con resección tiroidea en 6 pacientes, finalmente curados, todos ellos con pruebas de imagen positivas preoperatorias. Un paciente con MEN-1 (ya comentado previamente) requirió una resección del remanente tiroideo tras una tiroidectomía subtotal.
Fig.3.Gammagrafía paratiroidea (SPECT) que muestra un adenoma de paratiroides izquierdo envuelto por el remanente tiroideo.Un año antes se había extirpado un adenoma intratiroideo superior mediante una hemitiroidectomía subtotal (paciente con MEN-1).
El seguimiento hasta la curación abarcó de 2 a 15 años sin objetivarse nuevas recurrencias.
Origen y posición de los APIEn 14 de los 16 pacientes se identificaron intraoperatoriamente al menos 4 glándulas paratiroides. En los 2 pacientes restantes, intervenidos previamente fuera de nuestro centro, se realizó una intervención selectiva para la extirpación del API. La completa identificación de las paratiroides nos permitió confirmar que: a) 3 API correspondieron a quintas glándulas, siempre dentro del lóbulo tiroideo derecho, y b)9 API fueron considerados como inferiores (incluidos los supernumerarios) y 8 como glándulas superiores. En el tiroides, 4 API estaban englobados en el tercio superior del lóbulo tiroideo, 4 en el lóbulo medio, 8 en el tercio inferior y 1 estaba ocupando todo el lóbulo. Este último se orientó en el diagnóstico como “nódulo tiroideo” con hipercalcemia severa, pero la citología de la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) fue diagnóstica para tumor paratiroideo de células oxifílicas. El paciente con MEN-1 tuvo 2 API en el lóbulo tiroideo izquierdo; 12 (70,6%) de los API, incluidos los 3 localizados en las glándulas supernumerarias, se encontraron en el lóbulo tiroideo derecho (fig. 4). El peso de los API osciló entre 90 y 15.000 mg.
Fig.4.Cartografía de los adenomas intratiroideos que muestra un predominio por la parte derecha e inferior.
DiscusiónLa prevalencia estimada en autopsias de paratiroides normofuncionantes verdaderamente intratiroideas parece ser menor (0,2%) que cuando las glándulas son hiperfuncionantes (2-3%). La prevalencia es mayor (alcanza casi un 30%) cuando se trata de casos de hiperparatiroidismo persistente o recurrente2-6. Los API son la segunda causa más frecuente de hiperparatiroidismo persistente, tras los adenomas intratímicos, pero llega a ser la primera en pacientes con enfermedad multiglandular7.
Durante los años ochenta había controversia acerca del origen embriológico de los API. Wang et al3 postulaban que sólo podían corresponder a paratiroides superiores, atrapadas durante el descenso del primordio tiroideo central y su fusión con las porciones laterales (cuerpo últimobranquial). Wheeler et al1 y Thompson et al8 manifestaron una opinión contraria considerando que los API derivan siempre del III par. Durante las últimas 2 décadas, diversas publicaciones han demostrado que los API pueden corresponder tanto al III como al IV par y, en algunas ocasiones (25%), a glándulas supernumerarias6,7,9-12.Hay buenas razones para que esta controversia se haya dilatado en el tiempo. Coincidiendo con el clásico trabajo de Thompson et al8, nuestro estudio revela que la mayoría de los API están situados en el tercio inferior del lóbulo tiroideo; no obstante, esto no significa que sean verdaderas glándulas inferiores. En algunos casos de la presente serie, la glándula inferior fue normal y ortotópica y la glándula homolateral superior no pudo identificarse en su posición habitual, ya que se situó en el seno del tercio inferior del lóbulo tiroideo. Así pues, en los casos de identificación incompleta de las glándulas paratiroides, esta posición baja tan común para los API, podría haber confundido al cirujano. La identificación de las 4 glándulas, tal y como se consiguió en todos nuestros casos, es un requerimiento necesario para demostrar inequívocamente si el origen del API es la III o la IV bolsa faríngea. Nuestra hipótesis es que, más que un aprisionamiento entre los primordios tiroideos central y laterales, hay un descenso excesivo en la migración inferior del IV par, como causa más probable de la posición intratiroidea baja de los API superiores. Esta hipótesis vendría avalada por los recientes conceptos en el origen embriológico del tiroides que no consideran al cuerpo último-branquial como contribuyente al parénquima folicular tiroideo13.
El presente trabajo aporta un nuevo indicio que puede ser de gran utilidad para la localización de los API: la localización derecha de la mayoría de éstos (70,6%), incluidos los 3 casos en los que el API asentaba en una quinta glándula. Este hallazgo no ha sido previamente mencionado en la literatura. Por ejemplo, en el extenso estudio de Libutti et al12 no se hace referencia a la localización de los API. Sin embargo, la revisión de artículos publicados previamente1,3,9-11, en los que se hace referencia a la lateralización de los API, muestra de forma clara que hay un predominio derecho (tabla 1).
TABLA 1. Estudios que refieren el lado de localización de los adenomas de paratiroides intratiroideos (API)
La preferencia por el lado derecho tiene importantes implicaciones quirúrgicas. En primer lugar, la combinación de una gammagrafía positiva para el lado derecho y la identificación de una sola glándula paratiroides normal en este lado debería indicar inmediatamente que hay un API (adenoma en alguna parte + adenoma en ninguna parte = API). En segundo lugar, si pese a su bajo rendimiento se considera la realización de una tiroidectomía a ciegas12, una tiroidectomía derecha será casi 4 veces más productiva que una tiroidectomía izquierda. En tercer lugar, debe tenerse en cuenta seriamente la posibilidad de un API en los pacientes con hiperparatiroidismo persistente en los que no se pudo identificar una de las glándulas derechas.
La gammagrafía paratiroidea preoperatoria detectó 10/14 API. No obstante, debido a que el estudio mediante SPECT no se realiza habitualmente, la posición intratiroidea no puede diagnosticarse en una gammagrafía convencional. La realización de una ecografía preoperatoria y/o la palpación intraoperatoria puede conducirnos a su correcta identificación final y resección. Asimismo, el resultado de la PAAF puede ser de ayuda, ya que en uno de nuestros casos condujo al diagnóstico de adenoma de paratiroides oxifílico, en un paciente con severa hipercalcemia y tumor cervical palpable.
De los 10 API identificados acertadamente, 7 fueron tratados y curados con hemitiroidectomía y 3 mediante enucleación. De estas 3 enucleaciones, 2 presentaron recidiva local14; la hipercalcemia reapareció después de 1 y 6 años. Ambos casos fueron tratados mediante hemitiroidectomía. La preferencia acerca de practicar hemitiroidectomía total para identificar y tratar un API nos lleva a la discusión de Esselstyn del clásico trabajo de Wheeler et al1, en la que defendía que la tiroidectomía “minimiza las posibilidades de pasar por alto un API y evita el spillage” (la rotura capsular y la paratiromatosis). Nuestra experiencia apoya esta opinión, ya que 2 de las enucleaciones presentaron recidiva local y, además, en otro paciente, a quien se realizó una tiroidectomía subtotal, ésta fue seguida de persistencia del hiperparatiroidismo debido a un segundo API.
En nuestra serie no se utilizaron ecografía ni sonda de gammagrafía intraoperatorias, pero éstas podrían ser de ayuda en la identificación de los API y su diagnóstico diferencial con nódulos tiroideos12,15,16.
En resumen, los API representan un 2-4% de todos los adenomas paratiroideos. Más de dos tercios pueden tener diagnóstico de sospecha preoperatorio mediante gammagrafía y ecografía paratiroideas. Preferentemente (70,6%) se localizan en el lado derecho y el tercio inferior de los lóbulos tiroideos. La hemitiroidectomía parece ser el tratamiento de elección.
Parte de este trabajo fue realizado gracias a la beca para amplia ción de estudios de especialistas de la Asociación Española de Cirujanos en la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital del Mar de Barcelona (febrero-abril, 2006). Presentado como ponencia en: Academia Nacional Francesa de Cirugía. Reunión conjunta con la Asociación Francófona de Ciru gía Endocrina (7-6-2006). Presentado como comunicación oral al XXVI Congreso Nacional de Cirugía. Madrid, 6-9 de noviembre de 2006. Trabajo ganador del Premi XXV Congrés de la Societé Internatio nale de Chirurgie, Barcelona, 1973, de la Societat Catalana de Ci rurgia (2007).
Correspondencia: Dra. S. Ros López. Plaza de los Pagesos, 11, 8.°, 3.a. 25003 Lleida. España. Correo electrónico: jrros@telefonica.net
Manuscrito recibido el 1-4-2008 y aceptado el 15-4-2008.
