Introducción
El objetivo primordial de la cirugÃa mayor ambulatoria (CMA) es conseguir el máximo bienestar operatorio, con la disminución de las complicaciones y con la máxima seguridad posible. La CMA es un buen modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados de una manera efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional1,2. La seguridad del paciente no radica en si está hospitalizado o es ambulatorio.
La puesta en marcha de un programa de estas caracterÃsticas se basa en la coordinación y la formación de los equipos de atención primaria y especializada para, de este modo, conseguir el bienestar global del paciente, la ausencia de complicaciones y la seguridad en el postoperatorio. A pesar del cumplimiento de los requisitos óptimos, hay un porcentaje pequeño de complicaciones que pueden surgir una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria. Aun asÃ, la mortalidad es prácticamente nula y el Ãndice de complicaciones, bajo3,4.
Pacientes y método
Estudio descriptivo realizado en un hospital público. El área de influencia abarca una población estable de 275.000 habitantes, y cuenta con 252 camas y 6 quirófanos. Nuestra unidad de CMA corresponde a las denominadas de tipo II, en las que se comparten recursos con uno de los hospitales del Complejo Hospitalario, pero dispone de los elementos del bloque quirúrgico de la unidad a tiempo completo y cuenta con una readaptación al medio propia, en la que se adopta una organización independiente de los servicios quirúrgicos y bajo una doble dependencia funcional por parte de sus miembros. Éste incluye a pacientes procedentes de las especialidades de cirugÃa general, cirugÃa plástica, traumatologÃa, ginecologÃa, oftalmologÃa, otorrinolaringologÃa, dermatologÃa y urologÃa.
Se estudiaron las complicaciones y las causas de reingreso hospitalario en pacientes intervenidos por CMA desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2005 tras ser dados de alta en la unidad en el perÃodo comprendido en los 7 dÃas posteriores a la intervención. Se realiza un seguimiento durante un perÃodo de 30 dÃas de los pacientes para la variable mortalidad. La posibilidad de atención médica en otros centros se obvia, ya que nuestro hospital es el único de titularidad pública. Posteriormente se realizó una entrevista telefónica para conocer el circuito realizado hasta su posible ingreso hospitalario.
La primera fase del control postoperatorio se realizó en la unidad de recuperación postanestésica, y posteriormente en las salas de readaptación al medio, en las que al cumplir los criterios generales de alta se trasladaron a su domicilio. Hay protocolos consensuados entre los distintos servicios respecto a la profilaxis antibiótica y de enfermedad tromboembólica.
En las primeras 24 h se estableció contacto telefónico con ellos para conocer su evolución.
Las variables a estudiar son el Ãndice de sustitución, el Ãndice de reingresos, la tasa o el Ãndice de ingresos, las complicaciones mayores y las complicaciones menores y la mortalidad de la serie a los 30 dÃas tras la intervención.
El Ãndice de sustitución se define como el porcentaje de pacientes intervenidos en régimen de cirugÃa ambulatoria respecto al total de intervenciones quirúrgicas realizadas.
El Ãndice de reingresos se define como los ingresos hospitalarios tras el alta médica de la unidad de CMA.
La tasa o el Ãndice de ingresos se define como los pacientes programados en régimen de CMA y a los que no se da de alta el dÃa de la intervención quirúrgica. El Ãndice de ingresos se divide en tempranos y tardÃos, con un punto de corte en 6 h tras la intervención quirúrgica.
Las complicaciones mayores se pueden definir como la respuesta adversa con potencial para provocar un daño grave. Dentro de las complicaciones mayores se contabilizaron: hemorragia mayor, angina prolongada, dolor torácico atÃpico, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, broncoespasmo, bloqueo auriculoventricular, coma hiperhipoglucémico, tromboflebitis, neumonÃa, shock anafiláctico, pancreatitis aguda, insuficiencia cardÃaca descompensada y taquiarritmias.
Las complicaciones menores son las respuestas adversas con mÃnimo potencial para producir un daño grave. Dentro de las complicaciones menores se registraron: hemorragia menor, dolor de la herida quirúrgica, sÃncope de etiologÃa diversa, dolor lumbar mecánico, retención urinaria, reacción alérgica, cefalea pospunción dural, vértigos, vómitos, fiebre, infección de herida quirúrgica, Ãleo paralÃtico, crisis de ansiedad, reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección respiratoria.
La medición de las variables se realizó mediante frecuencias relativas, salvo en el caso de las complicaciones en que se expresaron como riesgos proporcionales.
Para obtener los datos se recogieron los números de historia clÃnica de los pacientes que reingresaron tras el alta médica de la unidad de CMA y de los que presentaron complicaciones mayores o menores del Conjunto MÃnimo Básico de Datos. Para los reingresos y las complicaciones mayores, se revisaron las historias clÃnicas de estos pacientes mediante los programas informáticos HP HIS y HP DOCTOR. Para los pacientes cuyos datos no estaban disponibles en formato electrónico, se consultó su historia clÃnica en formato de papel.
Para analizar la evolución de las complicaciones en el perÃodo de estudio, utilizamos la prueba de la χ2 de tendencias, en la que se obtuvieron odds ratio (OR) anuales y sus intervalos de confianza teniendo como referencia el primer año del estudio. Para realizar estos cálculos utilizamos el programa informático Epiinfo.
Resultados
En el perÃodo de estudio citado, se intervinieron de forma programada y con criterios de selección de CMA a un total de 25.553 pacientes, con un leve predominio del sexo femenino (55,7%) respecto a los varones (44,3%), y se observó cómo ha aumentado el número de procedimientos practicados por CMA durante el perÃodo de estudio (fig. 1). El Ãndice de sustitución en el perÃodo de estudio fue del 55,25%. El Ãndice de ingresos fue de 1.939 (7,59%). Los ingresos tempranos representan el 91,78% (1.780 casos), el resto fueron tardÃos.
Fig. 1. Evolución de la actividad quirúrgica por años de estudio. CMA: cirugÃa mayor ambulatoria.
La incidencia acumulada de infección de herida quirúrgica (IHQ) en una intervención catalogada como limpia fue del 2,21%, respecto a la posibilidad de detección de esta infección en función de la estancia hospitalaria, sólo se conseguirÃa el 100% de ellas si el paciente permaneciera ingresado 16 dÃas.
La edad media ± desviación estándar (DE) de los pacientes afectados de complicaciones mayores fue de 64 ± 12,6 años y una estancia ± DE de 5 ± 8,5 dÃas. Las complicaciones mayores se produjeron en el perÃodo de estudio de 60 pacientes, por lo que riesgo proporcional de presentar una complicación mayor en nuestra serie es de 1:426 (tabla 1). La complicación mayor más frecuente de nuestra serie es la hemorragia posquirúrgica, que representa el 41,67% de todos los episodios. De los 60 pacientes con episodios de morbilidad importante, 6 (10%) tienen un fallo respiratorio, principalmente por aparición de un cuadro neumónico, 5 presentan angina prolongada, uno (6%) tiene un infarto de miocardio, uno (6%) presenta un déficit del sistema nervioso central, y 4 (6,6%) muestran cuadro de trombosis venosa profunda. La OR de tendencias para complicaciones mayores fue descendiendo hasta el año 2001, en que comienzan a incrementarse año tras año, y siempre se halla por debajo de los valores del primer año de estudio, sin que estos datos sean estadÃsticamente significativos (tabla 2). El número de pacientes que requirió ingreso en unidades de cuidados crÃticos fue de 8 (0,031%), de forma predominante, para soporte respiratorio en régimen de ventilación mecánica no invasiva y apoyo hemodinámico. La mortalidad global a los 30 dÃas tras la intervención quirúrgica en la cohorte de pacientes intervenidos en régimen de CMA fue de 1 caso (0,0039%). En un caso, un paciente al alta hospitalaria presentaba como secuela una hemiparesia derecha tras tener un accidente cerebrovascular hemorrágico a los 21 dÃas de la intervención quirúrgica.
La edad media ± DE de los pacientes afectados de complicaciones menores fue de 41 ± 18,2 años y una estancia ± DE de 1 ± 3,4 dÃas. Las complicaciones menores que requirieron ingreso hospitalario se produjeron en 157 pacientes. La causa más frecuente fue la hemorragia menor (tabla 3). La evolución durante el perÃodo de estudio de las complicaciones menores es similar a la de las complicaciones mayores, y primero muestra una tendencia descendente hasta el año 2001, en que comienzan a aumentar, sin que estos datos sean estadÃsticamente significativos (tabla 2).
El total de pacientes con reingreso hospitalario procedente de su domicilio representa el 0,83% del total de pacientes intervenidos en régimen de CMA.
Discusión
La diferencia fundamental entre la cirugÃa con ingreso y la que se produce en régimen ambulatorio es que en esta última el paciente pasa el postoperatorio en su domicilio. AsÃ, cualquier pequeña adversidad que asume la familia y el propio paciente, se convierte en una complicación cuando se trata de CMA.
La tasa de ingresos en las unidades suele oscilar entre 1-2%3,4. En nuestro trabajo, las tasas de ingresos no planificados (7,59%) es más alto que los descritos en otras series5, aunque dentro de los limites aceptables, pero al contrario que esas series, nosotros incluimos a pacientes ASA III estabilizados, y en la cirugÃa oftálmica pacientes sin limitación por el estado fÃsico basal. Se debe resaltar que aproximadamente el 92% de los ingresos se cataloga de temprano, ya que se trata de pacientes que al finalizar la intervención quirúrgica se reconvierten de forma directa en cirugÃa de corta estancia, a causa de una serie de factores, entre los que podemos destacar una planificación deficiente en el proceso de selección y a la existencia de facultativos con poco interés en estas modalidades quirúrgicas. En diversos estudios se comprueba que las tasas de reingresos domiciliarios son extremadamente bajas, con cifras inferiores al 1%6,7, y en algunas series se llega a informar solamente de tasas de reingresos del 0,15%6. En nuestra serie la cifra del 0,83% se encuentra en consonancia con lo publicado. Para el presente y futuro de la CMA, estos resultados sugieren la consideración de una técnica anestésico-quirúrgica eficiente y con un futuro prometedor8.
En algunos estudios se afirma que las complicaciones importantes no son frecuentes. La mortalidad es extremadamente rara y las complicaciones mayores son extremadamente infrecuentes9,10. Los casos de infarto de miocardio, embolias pulmonares o déficits cerebrales son extremadamente bajos, con una incidencia tan baja como la que puede esperarse por la edad del paciente en grupos sin intervención quirúrgica11. Los episodios suelen aparecer aproximadamente en los 2 primeros dÃas tras la intervención. Aun asà se estima que aproximadamente un 40% ocurrirá entre las 48 h y el mes tras la intervención médica12.
La mortalidad después de CMA oscila entre 1/66.500 y 1/11.273. Natof10 publicó una serie de 1,1 millones de casos ambulatorios después de anestesia general con una mortalidad de 0,15/10.000, cifras considerablemente menores que las publicadas respecto a cirugÃa con ingreso tradicional. En nuestra cohorte de CMA, la mortalidad a los 30 dÃas después de la cirugÃa fue de 1/25.553 pacientes, debido a un cuadro de neumonÃa adquirida en la comunidad, con shock séptico refractario a tratamiento en un paciente ASA III estable con enfermedad respiratoria de tipo enfisematosa de base. Estas cifras se hallan en concordancia con los trabajos reseñados anteriormente.
La experiencia ganada en CMA con el paso del tiempo ha permitido que los criterios de selección de pacientes en relación con la enfermedad asociada sean ahora mucho más liberales13. Esta modalidad quirúrgica se puede aplicar a pacientes ASA III y IV que tengan controladas sus enfermedades y estén en situación estable. Las complicaciones peroperatorias están más a menudo relacionadas con la cirugÃa que con la condición médica perioperatoria14. Desde el año 2001, con la introducción de pacientes con peor estado basal, hemos encontrado un aumento de los riesgos proporcionales de complicaciones mayores y menores, sin diferencias estadÃsticamente significativas, y se observa la importancia de una correcta selección de pacientes candidatos a la CMA. Las complicaciones mayores aparecen habitualmente en los pacientes con factores de riesgo especÃficos. La mayorÃa de las complicaciones son menores o leves, y el dolor en la zona de la herida quirúrgica es el problema encontrado con más frecuencia. El tratamiento inadecuado del dolor es la causa fundamental de ingresos hospitalarios15,16. En nuestra serie encontramos que en un 62% de los casos los reingresos por dolor de la zona quirúrgica ocurren en pacientes intervenidos con anestesia local sin instaurar el protocolo analgésico existente en nuestra unidad. Estos resultados deberÃan impulsar la necesidad imperiosa del cumplimiento de los protocolos analgésicos para todos los pacientes que se intervengan en nuestro bloque quirúrgico. La formación a los distintos especialistas quirúrgicos de la importancia del tratamiento del dolor y las distintas formas de analgesia postoperatoria, asà como la importancia de la medicación de rescate, es una cuestión de la unidad que debe mejorarse en un futuro cercano. Es posible tratar el dolor moderado-grave con seguridad y de modo eficaz en el domicilio del paciente.
En nuestro estudio, la causa más común de ingreso hospitalario son factores quirúrgicos, principalmente la hemorragia del lecho quirúrgico, en los que otros autores encuentran resultados similares3,17,18. Los cuadros de vómitos y náuseas se han considerado clásicamente una causa importante de admisiones hospitalarias11. En los últimos años la incidencia ha declinado con la inclusión de nuevas drogas antiemetizantes. Alrededor del 90% de los pacientes de CMA presenta alguna secuela después de ser dado de alta19, y aproximadamente un tercio de todas las complicaciones posquirúrgicas ocurre durante los 2 dÃas posteriores a la intervención.
Debido a la disminución de los dÃas de hospitalización, el seguimiento de la IHQ después del alta adquiere cada vez mayor importancia. Varios investigadores20,21 han demostrado que la mayorÃa de estas infecciones se presenta a las 3 semanas postintervención. Estos datos coinciden con nuestros hallazgos, ya que en nuestra serie a los 16 dÃas se detecta la inmensa mayorÃa de las IHQ de nuestro medio.
En nuestro medio queda patente la necesidad de mejorar el circuito de recogida de las complicaciones y de los problemas menores que no generan ingresos ni consultas a los servicios de urgencias hospitalarios. Quizá con una conexión mejor con medicina primaria se podrÃa evitar esta zona de penumbra, ya que supone una importante insatisfacción por parte de los pacientes y sus familiares. Igualmente es necesario medir y desarrollar sistemas de codificación que nos permitan medir la complejidad tanto de los pacientes en sà mismos, como de los diferentes tipos de intervenciones. Estos indicadores pueden servir de guÃa para establecer unos estándares nacionales que nos ayuden a mejorar dÃa a dÃa nuestros resultados.
Correspondencia: Dr. M. Cortiñas Saénz.
Cid, 34, 4-F. 02002 Albacete. España.
Correo electrónico: stl967523977@wanadoo.es.
Manuscrito recibido el 7-12-2005 y aceptado el 13-7-2006.
