Mujer de 61 años que consultó por hallazgo casual de aneurisma de arteria renal derecha en la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, realizado por litiasis renal de repetición. En el momento del diagnóstico, la paciente estaba asintomática. El único antecedente destacable era la hipertensión arterial bien controlada con un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA). En los antecedentes quirúrgicos sólo destacaba una apendicetomía. Tanto la exploración general como la exploración vascular fueron normales.
En la TC abdominopélvica y en la arteriografía selectiva (figura 1) se objetivó un aneurisma sacular dependiente de la porción distal de la arteria renal derecha, cerca del hilio, con paredes muy calcificadas y sin imágenes de estenosis de arteria renal.
Figura 1. Tomografía computerizada abdominopélvica con contraste intravenoso y arteriografía selectiva de la arteria renal derecha. Imagen de aneurisma en la porción distal de la arteria renal derecha.
En quirófano, mediante una incisión subcostal derecha, se alcanzó el espacio retroperitoneal prerrenal (figura 2) con lo que se controló la vena, origen de la arteria, la trifurcación arterial y el uréter. Posteriormente, se procedió a la disección completa del aneurisma, que presentaba un tamaño de 3 × 2,5cm, dependiente de la cara inferoposterior de la rama inferior de la trifurcación.
Figura 2. Mediante incisión subcostal derecha, se evidencia el aneurisma de la porcion distal de la arteria renal derecha. Apertura del saco, resección subtotal y endoaneurismorrafia.
Tras la infusión de heparina intravenosa (6.000 UI) y la interrupción del flujo arterial proximal y distal, se procedió a la apertura del saco, con resección y endoaneurismorrafia y sutura primaria sin asociar parche. El ritmo de diuresis fue constante y adecuado durante toda la intervención.
Durante el curso postoperatorio no se produjo ningún evento adverso, y la paciente fue dada de alta al séptimo día postoperatorio con cifras de presión arterial controladas sin medicación.
Los aneurismas de arteria renal son poco frecuentes, que oscilan entre el 0,6 y el 1% en pacientes seleccionados en los que se realiza una arteriografía por otro motivo1. En la población general, se estima en torno al 1%.
Como complicaciones se han descrito: rotura (bajo riesgo en su evolución natural, ya que no tiene relación lineal con el diámetro), embolización, hipertensión arterial, deterioro de la función renal, pérdida de riñón, etc.
Algunos autores comentan el mayor riesgo de rotura durante el período gestacional2,3. En series largas, el riesgo estimado de rotura oscila entre el 2,8 y el 5,6%.
Entre los antecedentes médicos del caso, sólo destacaba la hipertensión, algo frecuente en las series revisadas, ya que esta entidad se relaciona con cifras tensionales elevadas hasta en un 80% de los pacientes con o sin estenosis arterial concomitante.
Las indicaciones de reconstrucción están poco establecidas, debido a la escasa frecuencia de esta enfermedad. Se han consensuado algunas, como4,5 síntomas (hipertensión renovascular, embolización, dolor local, hematuria), diámetro mayor de 2cm, rotura o disección y pacientes de alto riesgo (mujeres en edad fértil o pacientes con riñón único). En nuestro caso, la indicación fue el diámetro mayor de 2cm y la hipertensión, ya que se encontraba fuera de la edad fértil y no había sido sintomático en ningún momento.
Se han propuesto algunas clasificaciones, basadas en la morfología anatómica o la angiografía5,6, aunque ninguna de ellas es de referencia. Nuestro caso se incluye dentro del tipo 2, según la clasificación de Arroyo et al6, y dentro del tipo 1, según Rundback et al5. El tratamiento clásico ha sido la cirugía: nefrectomía, reparación local (endoaneurismorrafia con o sin parche) y derivación. Últimamente la opción endovascular ha tenido auge por una menor morbimortalidad para pacientes de alto riesgo quirúrgico, incluidas la embolización del saco7 o la colocación de una endoprótesis8.
Decidimos realizar un tratamiento quirúrgico abierto, ya que la paciente no presentaba alto riesgo quirúrgico, la localización del aneurisma en la bifurcación y por el amplio cuello del aneurisma. Por el contrario, Dib et al8 describen un caso de aneurisma de arteria renal de gran cuello tratado con éxito de forma endovascular.
En cualquier caso, y aunque las experiencias publicadas muestran un éxito técnico inicial en manos expertas, la posibilidad de éxito, tanto de la embolización como de las endoprótesis, debe ser demostrada a largo plazo, ya que por ahora continúa siendo desconocida.
Otro tema interesante es el uso de sistemas de protección renal contra la isquemia. La tolerancia renal a la isquemia depende de la duración del pinzamiento, el grado de circulación colateral y el tipo de control vascular (la exposición conjunta de arteria y vena implica mayor disfunción renal que la exposición arterial única)9. En estudios realizados en perros se demuestra la relación entre el grado de daño renal y el tiempo de isquemia: menores de 20min conllevan una rápida recuperación funcional (desde minutos a horas), mientras que tiempos mayores de 2h conllevan pérdida permanente del 20¿50% de la función9. En nuestro caso, no utilizamos protección renal con suero frío y manitol, ya que la interrupción del flujo fue de 30min y la diuresis de la paciente se mantuvo a buen ritmo. En cualquier caso, y dada la dificultad para calcular el tiempo de isquemia antes de la intervención, decidimos tenerlo preparado por si hubiera sido necesario.
La reparación quirúrgica es segura, con buenos resultados a largo plazo, previene la rotura y, además, cura o mejora, en la mayoría, la hipertensión arterial10. La terapia endovascular es una opción factible en pacientes de alto riesgo quirúrgico, aunque continúa limitada por las características morfológicas de la arteria (abundante calcio mural, bifurcaciones, cuellos grandes, etc.) y por los resultados a largo plazo desconocidos.
