Introducción
La ausencia de vesícula biliar, como hallazgo quirúrgico, se ha asociado, en un número importante de casos, al concepto de agenesia vesicular. La ausencia de vesícula en el acto quirúrgico es visto por los cirujanos como un error diagnóstico previo en la interpretación de las pruebas radiológicas. Asistir a un paciente con ausencia de vesícula biliar durante la cirugía nos mueve a realizar algunas reflexiones sobre la agenesia vesicular y su desaparición como resultado de procesos inflamatorios o infecciosos.
Caso clínico
Varón de 42 años con diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina y dentro de un protocolo de uso de octreótida. Ingresa con un cuadro de dolor en el hipocondrio derecho y vómitos. En la exploración, el signo de Murphy es positivo. La ecografía en urgencias evidencia una vesícula de 5 cm de diámetro con barro biliar, microlitiasis y engrosamiento focal de la pared hasta 7 mm. En la analítica destaca unos valores de transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) de 236 y 14.800 leucocitos. Tras instaurar tratamiento con piperacilina-tazobactam durante 6 días el paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta para su intervención en un segundo tiempo, que debido a motivos familiares se pospone 6 meses, durante los cuales está asintomático.
Intervención
Con abordaje laparoscópico se observan adherencias epiploicas al lecho vesicular que se liberan sin hallar la vesícula. Se decide realizar laparotomía subcostal y únicamente se observa una zona fibrosa de 2 cm de diámetro en el teórico lecho vesicular. Esta estructura es extirpada y remitida a anatomía patológica, donde se informa de que se trata de tejido fibroso cicatrizal sin objetivar la presencia de tejido biliar. Se explora minuciosamente el ligamento redondo, el retroperitoneo y el ligamento hepatoduodenal, sin hallazgos. Se realiza una colangiografía directa sobre el colédoco sin restos de la vesícula ni del conducto cístico (fig. 1).
Fig. 1.
Durante el postoperatorio, la ecografía es informada como normal para paciente colecistectomizado.
Comentarios
La agenesia vesicular es una extraña situación con una incidencia del 0,01-0,04%1. Antes de instaurarse la ecografía los errores eran más frecuentes, ya que el diagnóstico de vesícula excluida se realizaba por colangiografía oral y/o intravenosa. Hoy día, la ausencia de vesícula se suele descubrir durante el acto operatorio en un paciente que ha tenido clínica compatible con enfermedad biliar y con una imagen ecográfica de la vesícula escleroatrófica con litiasis2. Tras el hallazgo en el quirófano, el falso diagnóstico se achaca a la impericia del ecografista o a artefactos, como la superposición de imágenes correspondientes a asas de intestino delgado, o enfermedad renal o inflamatoria próxima3.
Frey et al4 propusieron, en 1967, 3 criterios para poder confirmar una situación de agenesia vesicular descubierta durante el acto quirúrgico:
Disección de la vía biliar principal desde el duodeno hasta la bifurcación de los hepáticos, sin hallazgo de vesícula biliar.
Colangiografía intraoperatoria.
Ausencia de reacción inflamatoria aguda o adherencias al lecho vesicular. Este criterio resulta de mayor importancia en los casos de vesícula hipogenética.
Se considera agenesia demostrada o cierta si se cumplen los 3 criterios; probable, si se cumplen los 2 primeros; posible si sólo se cumple 1 y dudosa si no se cumple ninguno. En el estudio de Frey et al4 sólo el 40% de los casos se consideraron ciertos. En una revisión de casos publicados en la bibliografía española5 sólo el 22% es considerado cierto y el 41%, probable.
Nuestro caso podría ser definido como probable, pero se da la circunstancia de que al estar incluido en un protocolo de octreótida pasó controles semestrales ecográficos durante 2 años, aportando 4 ecografías previas en las que se describen los pasos de una vesícula alitiásica normal a la presencia de cristales de colesterol y finalmente microlitiasis. Las exploraciones fueron realizadas por 4 radiólogos diferentes.
La explicación más probable para nuestro caso es que sufriera un proceso de esclerosis y necrosis de la vesícula hasta su desaparición completa, tras el cuadro de colecistitis. Todo ello favorecido por su condición de diabético.
Aunque está demostrada la relación de la octreótida y la colelitiasis6 y sus propiedades inmunodepresoras, sobre todo en la proliferación linfocitaria, en la disminución de la liberación de citocinas proinflamarorias, como el interferón (IFN) γ y en la producción de inmunoglobulinas7, no hemos encontrado referencias en la bibliografía que relacionen su actividad con la necrosis completa de la vesícula.
En la bibliografía revisada son minoría los casos detallados que cumplan los criterios de Frey, y tal vez haya existido precipitación al considerar como error diagnóstico del ecografista lo que no es, con las consecuencias legales derivadas. Resulta un tanto sorprendente la ausencia en la bibliografía consultada de casos de destrucción completa de la vesícula, a pesar de la gran incidencia de colecistitis agudas. Sin embargo, hay numerosos casos de agenesia publicados sin hacer referencia a posibles adherencias al lecho vesicular, por lo que posiblemente no se trate realmente de agenesias vesiculares si aceptamos los criterios de Frey.
Conclusión
Queremos llamar la atención sobre el hecho de la desaparición vesicular como una consecuencia lógica, aunque inhabitual, de un proceso inflamatorio. Del mismo modo, se debe insistir en la necesidad de una exploración quirúrgica exhaustiva del territorio duodeno-coledociano y del resto de la vía biliar extrahepática antes de sentar un diagnóstico de agenesia vesicular.
