Introducción
Conceptos generales y epidemiología del body packer
El término body packer (BP) ("mula", "correo", "culero" o "swallower") hace referencia a un sujeto portador de cuerpos extraños intraabdominales envoltorios de látex, goma, dedos de guante o celofán con cocaína, heroína, hachís, anfetaminas u otras sustancias con fines de contrabando1-13. Resulta relevante distinguir este grupo de pacientes de los body stuffer (mini-packer, "tragador rápido"), definido como un sujeto portador de cuerpos extraños tras la ingesta compulsiva de éstos justo antes de ser sorprendido por los agentes de la ley2,7,14-16. Habitualmente, los body stuffer ingieren mucha menor cantidad de la sustancia, con envases que no han sido diseñados originalmente para la ingesta (con el consiguiente riesgo de rotura)16-19. El concepto de body pusher se aplica al paciente que oculta los paquetes o envoltorios en el recto o la vagina.
La sustancia psicotrópica más frecuentemente asociada a los BP es la cocaína, un alcaloide psicoestimulante (obtenido de la planta Erythroxylon coca)2,8. Su vida media es de 30-90 min, y es metabolizado por enzimas plasmáticas y hepáticas hacia compuestos hidrosolubles que se excretan por la orina20-22.
España representa uno de los mayores consumidores mundiales de cocaína entre el 2,6 y el 4,9% de la población, según datos de la ONU y del Ministerio de Sanidad y Consumo y encabeza el ranking europeo de droga incautada (50 toneladas en 2005). En los últimos años, se observa un incremento de consultas en los servicios de urgencias por sospecha de BP, probablemente debido a un aumento del tráfico internacional de drogas y/o la intensificación de las medidas de seguridad de los aeropuertos a raíz de los atentados de 2001 en Nueva York1,9,27. España constituye una importante puerta de entrada para el tráfico europeo de droga procedente de Sudamérica, por lo que la experiencia en el manejo de los BP aumenta progresivamente28.
Perfil general del body packer
El perfil general del BP suele ser el siguiente: varón entre 20 y 40 años de edad, asintomático, que acude al servicio de urgencias custodiado por agentes de la ley tras su detención en el aeropuerto (procedente de Sudamérica, en su mayor parte, Colombia o Bolivia) por sospecha de transporte de cuerpos extraños con droga en su organismo8,11,29-38. Algunos pacientes ingieren medicación anticolinérgica u opioide (sulfato de atropina, bromuro de butilescopolamina, loperamida) para inhibir la peristalsis y frenar la evacuación intestinal1,8,39. El paciente, una vez alcanzado su destino, empleará laxantes orales o enemas para expulsar los paquetes ingeridos1,39.
Características de los paquetes transportados
El número de paquetes transportados habitualmente oscila entre 2 y 200 (media, 100 paquetes), con un peso total de 750-1.300 g de droga1,9,35,36,41,42. Son introducidos en el organismo por vía oral, rectal y/o vaginal39,62. En el caso concreto del transporte de cocaína, cada envoltorio o paquete contiene 3-50 g de la sustancia (media, 10 g1), con un 75-99% de pureza36,38,40,43,62.
La clasificación propuesta por McCarron et al10 (ampliada con la experiencia de Pidoto et al11) permite clasificar los distintos tipos de paquetes en función de varios parámetros (tabla 1). El subtipo más frecuente (tipo 2) posee las siguientes características: polvo de cocaína compacto de color blanco-amarillento, envoltura multicapa (5-7 capas) tubular de látex resistente, anudado liso, forma rectangular de 2-6 cm de longitud y aspecto radioopaco con un halo periférico regular1,2,7,15.
El tipo de envoltura resulta clave para predecir la posibilidad de rotura del paquete44. Inicialmente (y ocasionalmente, también en la actualidad), los paquetes eran fabricados con dedos de guantes de látex o preservativos, de menor resistencia5,37,39. En los últimos años se constata un notable descenso en la morbimortalidad de los BP que puede atribuirse a un mejor empaquetado de la cocaína10,11,20,44,45.
Técnicas diagnósticas del body packer
La radiografía simple abdominal, considerada como la técnica diagnóstica de elección, posee una sensibilidad (obtenida a partir de las grandes series) del 75-95% para el diagnóstico de BP1,7,8,10,32,47,48,50,82. Según la extensa revisión de Traub et al1, hay varios signos radiológicos que indican la presencia de paquetes de drogas en el tracto digestivo. Habitualmente se observan múltiples cuerpos radioopacos, bien definidos, densos y homogéneos, ovales o cilíndricos y rodeados por una imagen radiolúcida ("signo del doble condón"), originada por el aire atrapado entre las capas del envoltorio (fig. 1)1,10,32,34,35,50,51. Ocasionalmente se identifica otra imagen radiotransparente en continuidad con los paquetes ("signo de la roseta"), motivada por el aire aprisionado en la zona del anudado1,2,12,32,51. Algunos autores proponen controles radiológicos constantes con radiografías seriadas36, mientras que otros sugieren únicamente una placa inicial (diagnóstica) y otra previa al alta (como confirmación de la expulsión de todos los paquetes). En caso de imágenes ambiguas, la administración de contraste radiológico vía oral propuesta por Greenberg et al12 y otros autores1,55 puede incrementar la sensibilidad hasta un 96%. Debemos realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades (colelitiasis, calcificaciones intraabdominales o restos alimentarios)1,50,52,53.
Fig. 1. Radiografía simple de body packer.
La tomografía computarizada muestra mayor sensibilidad que la radiografía simple, con tasas de error inferiores al 4%1,32,43,54. Algunos autores, como Hierholzer et al58, proponen la ecografía abdominal como método de cribado, aunque su sensibilidad y especificidad no han sido aún firmemente establecidas1,32,36,50,56,57. La resonancia magnética no se considera una técnica diagnóstica útil en los BP, debido a que los paquetes poseen una mínima cantidad de agua43,50.
La determinación de cocaína y metabolitos en orina (sensibilidad general del 37-78%1,59) puede revelar valores positivos incluso con paquetes íntegros, bien por difusión transmembrana de la droga o bien por persistencia de restos de la sustancia en la envoltura externa del paquete durante su manufactura1,12,28,59,60. La negatividad del urinoanálisis no excluye el diagnóstico de BP12,15,28,35.
Presentación clínica del body packer
A efectos prácticos, los BP pueden clasificarse generalmente en tres grupos en función de la clínica que presenten: a) asintomáticos; b) síndrome de BP por oclusión intestinal, y c) síndrome de BP por intoxicación por cocaína1,39,62. El "síndrome de BP" propiamente dicho se define como un cuadro de oclusión intestinal y/o intoxicación secundarios al transporte de paquetes de droga en el tracto digestivo10,11,45,61. Afecta al 1-9% de todos los BP, con una mortalidad inferior al 1%7,45. Como apuntan los trabajos de Beck et al2 y Greenberg et al12, la posibilidad de complicaciones dependerá de la cantidad total y la naturaleza de la droga, integridad, resistencia y localización de los paquetes, y el tiempo de permanencia en el tracto digestivo.
Body packer asintomáticos
Los pacientes asintomáticos constituyen la mayoría (80-88%) de los BP8,11,18. El objetivo terapéutico es conseguir la evacuación de todos los paquetes y prevenir las posibles complicaciones asociadas a su transporte intraabdominal2,3,36,45. El éxito del manejo conservador (98%) de la serie de McCarron et al10 (publicada en 1983) constituyó un punto de inflexión en el manejo del BP, circunscrito hasta entonces a una laparotomía urgente sistemática en todos los casos31. El tratamiento recomendado actualmente1 consiste, en términos generales, en una conducta expectante, con observación clínica estrecha y administración de medicación laxante34,36,39,48. El período medio de expulsión de todos los paquetes oscila entre 1 y 6 días, y la tasa general de éxito con el manejo conservador es del 80-100%8,10,11,18,36,42,48,63. Aproximadamente el 8%11 de los BP desarrollan síntomas transitorios en forma de dolor abdominal leve o ansiedad, que suelen ceder espontáneamente8.
Hay discrepancia sobre el tipo de dieta indicada durante su estancia hospitalaria, con referencias bibliográficas a dieta líquida, sólida, rica en fibra o incluso dieta absoluta hasta la expulsión de todos los paquetes12,34,55.
Se ha empleado con éxito una gran variedad de tratamientos catárticos: laxantes aceitosos, lactulosa, citrato magnésico, carbón activado, sulfato de sodio, amidotrizoato sódico y polietilenglicol, entre otros1,2,5,10,12,21,23,31,34,36,40,45,55,64,75. El tratamiento laxante con polietilenglicol (PEG) (Casenglicol®, Klean-Prep®, Solución Evacuante Bohm®), iniciado por Hoffman et al69 a principios de los años noventa, es un procedimiento barato, eficaz, seguro y bien tolerado para la evacuación de paquetes ingeridos, tanto por sus propiedades como laxante osmótico como por su pH alcalino, que inhibe la liberación transmembrana de la sustancia e incrementa la tasa de conversión de cocaína a metabolitos inactivos (benzoilecgonina y otros) en caso de rotura del paquete7,12,27,41,45,66,67,69.
La aplicación de enemas rectales y supositorios, no exenta de riesgos, ha sido apoyada por algunos autores y rechazada por otros1,8,10,13,48,68-70. Por último, algunos autores han empleado sustancias emetizantes (jarabe de ipecacuana) y procinéticos (metoclopramida y eritromicina) para estimular la expulsión de los paquetes2,49,71. Otras técnicas, como la extracción manual transanal de paquetes o la realización de una fibrogastroscopia, suelen ser desaconsejadas por el elevado riesgo de rotura de los paquetes1,2,8,11,15,39,70.
Tampoco hay consenso entre los distintos autores respecto a los criterios clínicos para considerar el alta hospitalaria de un BP asintomático: dos deposiciones sin expulsión de paquetes seguidas de observación durante 24 h más y posterior radiología abdominal normal, tres deposiciones sin expulsión de paquetes tras lavado intestinal continuo con PEG y radiografía posterior normal, dos deposiciones sin expulsión de paquetes seguidas de radiología simple anodina, etc.
Síndrome de body packer por oclusión intestinal
El síndrome de BP por oclusión intestinal afecta al 0,3-5% de todos los BP8,10-12,30,36,48,61. En su patogenia intervienen un componente de oclusión mecánica (íleon terminal, píloro y ángulo esplénico como localizaciones más frecuentes) y otro de parálisis intestinal secundario a la ingesta de fármacos antiperistálticos12,44,45. Las posibles consecuencias secundarias a la oclusión intestinal son: dilatación intestinal (con riesgo de perforación intestinal, peritonitis y shock séptico), intoxicación por absorción transmucosa o rotura de los paquetes, broncoaspiración de paquetes de pequeño tamaño, úlcera gástrica y/o hemorragia digestiva alta por decúbito sobre la pared gástrica y mediastinitis tras obstrucción esofágica1,7,12,15,28,72-74. Una vez instaurado el cuadro de oclusión intestinal, debe aplicarse un tratamiento inicialmente conservador basado en dieta absoluta, sueroterapia, interrupción del tratamiento laxante y control estricto de las constantes vitales12. En caso de signos posteriores de intoxicación grave, deterioro general, leucocitosis progresiva, afección intestinal o hemorragia digestiva masiva, deberá optarse por una laparotomía urgente y extracción de los paquetes1,10,12,28,30,34,39,75.
Síndrome de body packer por intoxicación por cocaína
El síndrome de BP por intoxicación por cocaína, que presenta el 0,6-3% de todos los BP, comporta una elevada mortalidad (56-68%), debido esencialmente al retraso diagnóstico y a que no disponemos de un antídoto específico2,8,10,11,15,36,42,61. Los principales factores de riesgo son un tiempo prolongado de los paquetes en el tracto digestivo y los envoltorios de resistencia reducida12,20,44. La intoxicación es posible incluso con paquetes intactos (las capas semipermeables del envoltorio permitirían la difusión al exterior de la cocaína según el equilibrio de Gibbs-Donnan, desencadenando así el cuadro tóxico)11,12,38,51. Una vez que la cocaína es absorbida a través de la mucosa intestinal (por rotura o difusión transmembrana), bloquea la recaptación presináptica de varios neurotransmisores (noradrenalina, epinefrina, dopamina y serotonina), con el consiguiente exceso de neuromoduladores sinápticos e hiperestimulación del sistema nervioso central y sistema simpático2,20,27,76. La clínica característica consiste en hiperestimulación adrenérgica (síndrome simpaticomimético), hipertermia, convulsiones, complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares, trastornos hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-básico, complicaciones abdominales (ulcus gástrico, perforación de víscera hueca, hemoperitoneo, infarto visceral, isquemia intestinal, colitis isquémica) y fallo multiorgánico2,15,16,20-26,32,38,39,72,75,77-81. El manejo inicial de la intoxicación se basa en la aplicación de los protocolos generales de reanimación cardiopulmonar, el control farmacológico de la urgencia/emergencia hipertensiva (preferentemente mediante un vasodilatador arteriovenoso como el nitroprusiato sódico o un bloqueador alfa de acción corta tipo fentolamina) y de la agitación/convulsión (mediante diazepam)1,32,65,75. Posteriormente, se ha de trasladar al enfermo a una unidad de cuidados intensivos para la aplicación de soporte médico avanzado12,21,23. En caso de persistencia o progresión de los síntomas, y una vez estabilizado el paciente, se realizará una laparotomía urgente y extracción de los paquetes5,8,10,28,32,34,39,41,44,70,75,82.
Cirugía urgente en el body packer
No hay criterios universalmente aceptados sobre las indicaciones de cirugía urgente (menos del 5% de los BP) y/o el tipo de técnica quirúrgica que emplear1,5,3,8-10,12,30,32,34,36,42,44,48,55,63,75. Según algunos autores, serían indicaciones absolutas de laparotomía cualquiera de las siguientes: signos de intoxicación adrenérgica, hemorragia digestiva alta, perforación de víscera hueca o peritonitis, convulsiones y/o hipertensión arterial rebeldes al tratamiento médico y oclusión intestinal resistente al manejo conservador5,8,9,11,34,75,82. El retraso en la evacuación de los paquetes de más de 4 días y la expulsión de paquetes dañados también se han considerado criterios relativos de cirugía2,55,79. El tipo de intervención quirúrgica realizada varía según los distintos autores y la localización predominante de los paquetes: gastrotomía, enterotomía (fig. 2), resección intestinal, cecotomía, colotomía izquierda, colectomía o colostomía2,9,12,29,75. Generalmente, la evolución postoperatoria suele ser satisfactoria30,36,48,75.
Fig. 2. Enterotomía para extracción de paquetes en body packer.
Experiencia y protocolo del body packer en nuestro centro
El Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) representa el centro de referencia para una población de más de 1.200.000 habitantes y atiende anualmente más de 120.000 consultas urgentes. Su singular ubicación geográfica, a escasos kilómetros del aeropuerto internacional del Prat-Barcelona, lo convierte en un centro de referencia específico para los BP. Durante el año 2004, este hospital atendió a 57 BP (el 79%, varones, y el 21%, mujeres) con edad media de 32 años (rango, 20-48). El número medio de paquetes de droga transportados fue 71 (rango, 40-110), y la estancia media hospitalaria resultó de 1,7 días (rango, 1-7).
El servicio de cirugía general ha diseñado y puesto en marcha un algoritmo específico para el diagnóstico y el tratamiento de los BP desde el servicio de urgencias que ha simplificado y protocolizado su manejo, con una reducción notable del tiempo de hospitalización (fig. 3)1,11,48.
Fig. 3. Protocolo diagnóstico y terapéutico del body packer. ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; SNG: sonda nasogástrica; UCI: unidad de cuidados intesivos.
Inicialmente, en el paciente asintomático, se realiza una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa con valoración neurológica completa1,36. No recomendamos la realización sistemática de tacto rectal y/o vaginal debido al riesgo de rotura de un paquete potencialmente ubicado en tales localizaciones32. Solicitamos una radiografía de tórax y abdomen en bipedestación y decúbito supino iniciales (con valor diagnóstico), una analítica completa (hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y equilibrio venoso o gasometría) y un electrocardiograma basal de referencia1,2,7,8,10,11,74. En caso de duda diagnóstica solicitaremos una radiografía simple de abdomen tras la administración oral de contraste radiológico (Gastrografin® 60 ml) o una tomografía computarizada abdominal55. El registro de las constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura axilar) se realiza cada 4 h, y la exploración física completa se repite cada 8 h8,36,48. Únicamente solicitamos una nueva radiografía abdominal en caso de que el paciente desarrolle algún síntoma oclusivo durante el período de observación11. Los pacientes reciben dieta oral normal y permanecen en observación con un catéter venoso periférico salinizado11,34,48. En ausencia de contraindicaciones específicas, todos los pacientes asintomáticos reciben tratamiento laxante con PEG oral (Casenglicol®, un sobre diluido en 1 l de agua cada 4 h)1,12,27,45,66,68,69.
Consideramos el alta hospitalaria en caso de cumplirse las siguientes premisas: a) paciente asintomático con exploración física y constantes vitales normales; b) dos deposiciones consecutivas sin expulsión de ningún paquete, y c) radiografía simple abdominal en bipedestación sin evidencia radiológica de cuerpos extraños ni otras anomalías (tras dos deposiciones consecutivas sin evacuación de paquetes)11,34,63.
En caso de oclusión intestinal, detendremos el tratamiento laxante y mantendremos al paciente en dieta absoluta con sueroterapia de mantenimiento, sonda nasogástrica en aspiración intermitente y tratamiento espasmolítico intravenoso (Buscapina®). Si la evolución clínica persiste desfavorable, indicaremos cirugía urgente1,2,3,9,11,12,28,34,36,39. Los pacientes que desarrollen un cuadro de intoxicación por cocaína deberán recibir maniobras de reanimación en una unidad de cuidados intensivos12,21. La administración intravenosa de benzodiacepinas (diazepam 10 mg) permitirá controlar los síntomas de agitación, taquicardia y convulsión2,32,65,75. La urgencia/emergencia hipertensiva se tratará con perfusión de nitroprusiato sódico (50 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5%, a un flujo inicial de 21 ml/ h)32. Una vez estabilizado el paciente, se realizará una laparotomía urgente para la evacuación de todos los paquetes1-3,5,8,9,28,32,34,36,39,70,82.
Conclusiones
La aplicación de un protocolo específico para BP simplifica el manejo diagnóstico y terapéutico de esta afección, en claro aumento en los últimos años. El tratamiento conservador mediante PEG es muy eficaz y seguro. La oclusión intestinal y/o intoxicación (síndrome de BP) son complicaciones poco frecuentes y que pueden precisar un abordaje quirúrgico urgente.
Correspondencia: Dr. Z. Madrazo González.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital
Universitario de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
España.
Correo electrónico: zoiluco@yahoo.es
Manuscrito recibido el 28-12-2006 y aceptado el 28-12-2006.
