Introducción
Presentamos el primer caso clínico en España de by-pass aortobifemoral en el que la disección de la aorta infrarrenal se hizo de forma totalmente laparoscópica, mediante abordaje retrocólico retrorrenal, y el procedimiento se completó con la realización de la sutura aortoprotésica mediante una miniincisión.
Caso clínico
Varón de 49 años, fumador, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica e hipercolesterolemia.
Presenta historia de claudicación a corta distancia en ambas caderas, con predominio izquierdo, sin respuesta al tratamiento médico y entrenamiento a la marcha, y aparición en las últimas semanas de dolor de reposo nocturno en el miembro inferior izquierdo (MII).
En la exploración vascular, destaca la presencia de un pulso femoral débil en miembro inferior derecho (MID), así como la ausencia de pulsos a todos los niveles en MII. El índice tobillo-brazo (ITB) era de 0,38 en el MID y 0,12 en el MII.
En la aortoarteriografía se observó una obstrucción ilíaca izquierda y eje ilíaco derecho filiforme con obstrucción femoropoplítea bilateral (figs. 1A y B).
Fig. 1. Aortoarteriografía: obstrucción ilíaca izquierda (flecha) y eje ilíaco derecho filiforme (A) con obstrucción fémoro-poplítea bilateral (B). Tomografía computarizada abdominal que objetiva un estado de la pared aórtica aceptable, libre de calcificaciones parietales (C).
Aunque dada la edad del paciente se intentó diferir la cirugía, éste nos apremió a una solución revascularizadora debido a la incapacidad laboral que le provocaba su enfermedad. Finalmente se decidió una intervención quirúrgica previa valoración cardiológica.
En la tomografía computarizada (TC) preoperatoria se constató un aceptable estado de la pared aórtica, libre de calcificaciones (fig. 1C), por lo que se consideró la opción quirúrgica de realizar un bypass aortobifemoral por vía laparoscópica; se planteó al paciente esa posibilidad y se solicitó su consentimiento informado.
Intervención quirúrgica
Se colocó al paciente en decúbito supino sobre dos almohadillas hinchables (Pelvic Tilt OR, Comfort LLC, Glen Ridge NJ). Se disecaron ambos trípodes femorales, por pequeñas incisiones. Se rotó al paciente hasta alcanzar 70° de decúbito lateral derecho (fig. 2A).
Fig. 2. Posición del paciente en decúbito lateral derecho de 70°. A: laparoscopio (1) e instrumentos del cirujano (2 y 3). A: ayudante, C: cirujano. B: disección del ángulo esplénico del colon, con liberación de adherencias del bazo. C: aorta abdominal disecada desde el origen de la arteria ilíaca primitiva izquierda hasta los vasos renales izquierdos.
Se realizó una disección aórtica retrocólica retrorrenal, desde el ángulo esplénico (fig. 2B) y continuando por detrás del riñón izquierdo pegado a la pared abdominal lateral. La presencia en este paciente de múltiples adherencias que fijaban el polo inferior del bazo al ángulo esplénico dificultó enormemente la intervención. Se realizó una disección desde el origen de la arteria ilíaca primitiva izquierda y la aórtica (fig. 2C) hasta observar los vasos renales izquierdos. Ante las dificultades técnicas planteadas por la disección del ángulo cólico, una vez completada la disección aórtica de forma laparoscópica, se decidió finalizar la cirugía de forma abierta realizando una minilaparotomía para la ejecución de la anastomosis aórtica. Se realizó el pinzamiento aórtico, la arteriotomía y la anastomosis terminolateral a prótesis de dacron de 14 3 8 mm con prolene 3/0, y una tunelización. La sutura se realizó en terminolateral sobre los femorales comunes con Prolene® 5/0 bilateralmente.
El paciente pasó a la unidad de reanimación, donde fue extubado a las 5 h por su buena recuperación. Pasó a planta a las 48 h, por sus antecedentes de coronariopatía, con peristalsis audible a las 72 h, por lo que se reinició la tolerancia oral. Se dio el alta ambulatoria tras la revisión en cardiología que tenía programada previamente, al noveno día de la intervención.
Discusión
La difusión de la cirugía vascular laparoscópica de la aorta abdominal que se está produciendo en los últimos tiempos es consecuencia no sólo de la progresiva superación de la lenta curva de aprendizaje, sino también de las mejoras en los dispositivos y el instrumental quirúrgico laparoscópicos, así como del perfeccionamiento en las vías de abordaje aórtico, ya que una de las principales dificultades de la técnica es obtener una exposición estable de la aorta1.
A pesar de que el bypass aórtico totalmente laparoscópico se ha convertido en un procedimiento en auge, realizado por distintos grupos en Europa2,3 y con un interés creciente en Estados Unidos y Canadá, en España no se ha producido hasta el momento el acercamiento a esta técnica, y la curva de aprendizaje todavía es problemática4. A diferencia de otras especialidades, en las que la cirugía laparoscópica es un hecho, la dificultad en el abordaje-exposición de la aorta, situada en el fondo del espacio retroperitoneal, y por otra parte, la necesidad de realizar una anastomosis aórtica estanca y dentro de unos límites de tiempo aceptables, constituyen la razón del retraso en la implantación de la cirugía laparoscópica vascular5.
En nuestro caso, la vía de abordaje empleada para llegar a la aorta abdominal es la transperitoneal retrorrenal izquierda. Según han publicado Coggia et al6, esta vía de abordaje está indicada cuando la disección a través de la fascia de Toldt es dificultosa y en pacientes muy delgados o con antecedentes de cirugía renal o cólica izquierda7.
Esta vía proporciona una exposición completa de la aorta abdominal y además permite la rotación visceral derecha completa. Al caer hacia la parte derecha del abdomen, las vísceras abdominales no interfieren en el campo quirúrgico. Una vez visualizado el músculo psoas y localizada la arteria ilíaca primitiva izquierda, la disección se efectúa en cara lateral, y después anterior, de la aorta hasta la encrucijada renal8.
Las ventajas de la cirugía aórtica laparoscópica son claras: disminución del trauma quirúrgico, menor dolor postoperatorio, eliminación del íleo intestinal posquirúrgico, sin aparición de grandes hernias incisionales postoperatorias, coste relativamente bajo en relación con las técnicas intravasculares, acortamiento de la estancia en reanimación y hospitalaria, y disminución del riesgo de obstrucción intestinal por adherencias o bridas.
La realización de una minilaparotomía (incisión ≤ 10 cm) se asocia a un acortamiento de la estancia hospitalaria9
Inicialmente, en tanto se adquiere la destreza técnica laparoscópica necesaria y se supera la curva de aprendizaje, un bypass aortofemoral puede realizarse con la ayuda de una minilaparotomía para la realización de la anastomosis aórtica10.
Correspondencia: Dra. M. Ballesteros Pomar.
Gran Vía de San Marcos, 13, 5.o. 24001 León. España.
Correo electrónico: mballesterospomar@gmail.com
Manuscrito recibido el 3-1-2007 y aceptado el 6-8-2007.
