Introducción
Existe relación entre el nódulo tiroideo normofuncionante hipocaptador y el cáncer diferenciado de tiroides, que varía, según las series, entre el 10 y el 15%.
El tratamiento quirúrgico es la tiroidectomía total bilateral, más linfadenectomía del compartimiento central del cuello.
La supervivencia es elevada en los diferentes estadios, dependiendo de la edad, el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la invasión capsular, las adenopatías afectadas o la presencia de metástasis.
Caso clínico
Mujer de 52 años diagnosticada en 1994 de nódulo hipocaptador, situado en el lóbulo tiroideo derecho de 7,2 x 4 cm de diámetro, con áreas de degeneración quística. El lóbulo tiroideo izquierdo era normal, sin adenopatías cervicales.
Fue intervenida en 1995, y se le practicó hemitiroidectomía derecha más istmectomía. El postoperatorio cursó sin complicaciones. El estudio anatomopatológico mostró que se trataba de un carcinoma papilar encapsulado, de 15 mm de diámetro, bien diferenciado. Ante este hallazgo, se propuso completar la tiroidectomía total, opción que la paciente rechazó. El seguimiento se perdió, pues no acudió a la consulta.
A los 8 años de la intervención quirúrgica, acudió al hospital por un problema proctológico. Ante sus antecedentes, y a pesar de encontrarse asintomática, se decidió reiniciar el estudio de su problema tiroideo, con las siguientes exploraciones.
En la ecografía tiroidea se observó un nódulo en el lóbulo tiroideo izquierdo de 6 mm.
La radiografía de tórax (fig.1) puso de manifiesto imágenes en ambos campos pulmonares en forma de suelta de globos, principalmente en los lóbulos inferiores, sugestivas de metástasis.
Fig.1. Radiografía de tórax: imágenes de metástasis en suelta de globos.
El rastreo corporal total (RCT) con 201Tl y 131I (fig. 2) mostró captación del hemitiroides izquierdo y de ambos campos pulmonares, compatible con metástasis de origen tiroideo.
Fig. 2. Rastreo corporal total con 201Tl y 131I: captación del hemitiroides izquierdo y ambos campos pulmonares.
Los valores de tiroglobulina eran de 484 ng/ml (valores normales < 60 ng/ml).
Para completar la tiroidectomía total se realizó una hemitiroidectomía izquierda más linfadenectomía del compartimiento central. El postoperatorio transcurrió normalmente, salvo por la presencia de hipocalcemia. El resultado anatomopatológico fue de carcinoma papilar, con 2 focos de 1 y 2 mm. A partir de ese momento, su caso se sigue periódicamente por el servicio de endocrinología, en tratamiento con hormona tiroidea, calcio y vitamina D.
Un mes después de la operación, recibió tratamiento con 131I (dosis de 200 mCi), con finalidad ablativa de sus metástasis pulmonares y de cualquier resto de tejido de origen tiroideo.
A los 6 meses, en un RCT con 201Tl y 131I con hormona liberadora de tirotropina (TSHrh), estando asintomática, se evidencia todavía captación patológica en ambos campos pulmonares, así como un foco de captación intracraneal, posiblemente cerebeloso, por lo que se realiza una resonancia magnética (RM) (figs. 3 a y b), donde se pone de manifiesto la existencia de lesiones en el hemisferio cerebeloso derecho, con expansión sobre el IV ventrículo de 22 x 23 mm, con compresión del receso lateral derecho. Además, se observan 2 lesiones, una en el lóbulo frontal izquierdo, de 7 mm, y otra en el hemisferio cerebeloso izquierdo, de 5 mm, todo ello compatible con metástasis del proceso tumoral primitivo. Las cifras de tiroglobulina eran de 16.800 ng/ml (valores normales tras tiroidectomía total < 5 ng/ml).
Figs. 3 a y b. Resonancia magnética: lesiones en el hemisferio cerebeloso y el lóbulo frontal.
Fue operada de la lesión cerebelosa derecha. La anatomía patológica confirmó que se trataba de metástasis del carcinoma papilar tiroideo. En el rastreo con 201Tl y 131I con TSHrh se objetivó metástasis en ambos campos pulmonares, así como metástasis cerebrales en la región frontal izquierda y cerebelosa izquierda. Los valores de tiroglobulina eran > 3.000 ng/ml, sin focalidad neurológica.
Tres meses después, en una RM se observó reducción de los nódulos cerebral y cerebeloso. Se administró una segunda dosis de 131I (200 mCi), tras estimulación con TSHrh.
Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, sin clínica respiratoria y sin focalidad neurológica, con captación pulmonar bilateral, cerebral izquierda y cerebelosa izquierda dudosa, con unos valores de tiroglobulina > 3.000 ng/ml, a la espera de una nueva dosis de 131I.
Discusión
El tratamiento quirúrgico es el pilar básico del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides. Al igual que ocurre en otras neoplasias malignas, la finalidad es obtener la exéresis total del tejido tumoral1.
Existen controversias en cuanto a la intervención quirúrgica que se debe realizar en el carcinoma diferenciado de tiroides2. Hay razones que apoyan la tiroidectomía total, como la multicentricidad, que puede ser de un 20-24% a pesar de que el lóbulo contralateral sea ecográficamente normal, y el mejor seguimiento de la enfermedad, mediante la determinación de tiroglobulina y los rastreos con 131I y 201Tl.
Entre las técnicas de tiroidectomía no total, las opciones varían desde la lobectomía unilateral a la resección bilateral subtotal. Hay et al3 valoraron el tipo de intervención quirúrgica durante un período de 60 años; al principio se realizaba lobectomía tiroidea en la mayoría de los pacientes, y posteriormente se comenzó a practicar la tiroidectomía total o casi total.
A lo largo de los años, la ablación del remanente tiroideo con radioyodo ha aumentado considerablemente, y hoy día se utiliza en un 50% de los casos, como complemento de la técnica quirúrgica4.
Kebebew et al5 diseñó un modelo que comparaba la lobectomía tiroidea y la tiroidectomía total en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con bajo o alto riesgo de recurrencia y mortalidad. El riesgo se basaba en la edad, el tamaño del tumor, la extensión y la presencia de metástasis, llegando a la conclusión de que la tiroidectomía total tiene la máxima expectativa de vida, en todo tipo de pacientes.
La introducción, en 1980, de la tiroglobulina6 como marcador para detectar recidiva de la enfermedad, la TC, la RM, la biopsia de los nódulos cervicales sospechosos, la tomografía por emisión de positrones (PET), en 1990, y últimamente la TSH recombinante7, han conseguido un mejor control de los pacientes operados mediante tiroidectomía casi total o total.
Las metástasis cerebrales son raras a partir del carcinoma papilar de tiroides, siempre que los pacientes hayan sido tratados con tiroidectomía total. Cha et al8 presentaron el caso de un paciente operado de carcinoma papilar de tiroides, en el que, al realizar un rastreo a los 3 años, se demostró la existencia de metástasis cerebrales, de las que fue intervenido, así como pequeños restos de tejido tiroideo pretraqueal.
Aunque la mayoría de los autores cree que la resección quirúrgica es la mejor opción, no se pueden establecer guías de tratamiento derivadas de un caso clínico. Chiu et al9 presentaron 47 casos de carcinoma tiroideo con metástasis intracraneales, en los que la mediana de supervivencia de los que fueron intervenidos para resecar una o más metástasis fue de 16,7 meses, mientras que la de los no operados fue de 3,4. En cualquier caso, la supervivencia de los pacientes con metástasis intracraneales por carcinoma diferenciado de tiroides es reducida, con una mediana de aproximadamente 1 año10.
Por todo lo anterior, pensamos que la tiroidectomía total es el tratamiento de elección en el cáncer diferenciado de tiroides.
Correspondencia: Dr. F. Casado-Martín.
Servicio de Cirugía General y Digestivo II. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. España.
Correo electrónico: cgdcmf@humv.es
Manuscrito recibido el 3-2-2005 y aceptado el 14-3-2005.
