El cáncer de esófago comprende el 1% de todos los cánceres y el 7% de los gastrointestinales. La Sociedad Americana del Cáncer estima que 12.300 personas desarrollarán cáncer de esófago al año en los EE.UU. y se producirán 11.200 muertes en dicho período.
Es uno de los cánceres más letales y es la séptima causa más común de muerte por cáncer en el varón en los países occidentales.
El panorama del paciente con carcinoma de esófago no es muy alentador, y permanece casi inalterable desde hace muchos años, debido a que menos de la mitad de dichos pacientes se presentan en un estadio curable, lo que está motivado porque los síntomas son tardíos e indicativos de enfermedad avanzada. El carcinoma de esófago tiene una rápida extensión transmural con afectación de importantes estructuras de vecindad y rápida extensión a ganglios linfáticos y vasos sanguíneos.
La curación se lleva a cabo mediante la resección quirúrgica, pero sólo una discreta fracción de las resecciones llevan a la curación y, así, la supervivencia a 5 años después de resección quirúrgica curativa es menor del 10%. Incluso después de cirugía curativa un 20% desarrollarán disfagia, bien por recurrencia o bien por estenosis anastomótica.
A pesar de estos resultados, es la única técnica con posibilidad curativa real y es, sin duda, la mejor opción en el paciente con cáncer resecable.
El panorama es aún más grave en el paciente con carcinoma esofágico o de la unión gastroesofágica irresecable, con carcinoma de pulmón invadiendo el esófago o en pacientes con recidiva del cáncer tras la cirugía.
La supervivencia media de estos pacientes es de 6 meses y los múltiples procedimientos terapéuticos paliativos, bien aisladamente o en combinación, prácticamente no alteran de forma significativa la supervivencia.
Cualquier tratamiento paliativo, por tanto, va encaminado fundamentalmente a mejorar o suprimir la disfagia, lo que permite al paciente la satisfacción de la ingestión oral de alimentos preferidos y necesarios y mejorar el estado nutricional del paciente, sin necesidad de sonda nasogástrica, gastrostomía o alimentación parenteral, con lo que mejora sensiblemente su calidad de vida.
En el tratamiento paliativo de estos pacientes debe intervenir un equipo multidisciplinario en el que se tengan en cuenta las opiniones del cirujano de digestivo, el gastroenterólogo, el endoscopista, el oncólogo clínico, el radioterapeuta y, por supuesto el radiólogo intervencionista. Después de un detallado estudio e individualización de cada caso se realizará la selección de la opción terapéutica más adecuada y el orden cronológico preciso en la combinación de las diversas terapias paliativas.
Existen numerosas terapias paliativas, pero ninguna opción simple es enteramente satisfactoria. Aunque la cirugía paliativa es un método aceptado para restaurar el tránsito esofágico, la mayoría de pacientes presentan tan mal estado general y con tan corta esperanza de vida que este procedimiento no es aconsejable teniendo en cuenta su significativa morbimortalidad.
La radioterapia puede agravar inicialmente la disfagia y tarda un cierto tiempo en mejorar dicho síntoma, lo que resulta un problema para el paciente y su efecto es limitado; es más efectiva en el carcinoma epidermoide y en los de localización cervical y torácica superior.
La quimioterapia aislada no tiene mucha indicación y generalmente se asocia con láser o radioterapia.
El tratamiento con láser endoscópico es eficaz pero posee el inconveniente de tener que repetir las sesiones cada 4-6 semanas.
La llegada de las prótesis metálicas autoexplandibles o con memoria térmica hace más de 15 años ha desechado el método de tratamiento tradicional con prótesis plásticas rígidas, las cuales producían muchas más complicaciones y daban mucha menos luz, lo que impide la ingestión de alimentos sólidos.
Existe una amplia gama de prótesis metálicas en calibres y longitudes, en fuerza expansiva y en diseño para adaptarse a las características de la lesión de cada paciente.
El calibre oscila entre 18 y 25 mm de luz, lo que es suficiente para aliviar o suprimir la disfagia con ingestión de alimentos sólidos y, además, permite el paso, si fuese preciso, del endoscopio para biopsia o láser.
En cuanto al diseño, las prótesis pueden estar recubiertas externamente de material plástico o no estar recubiertas. Las primeras forman una barrera mecánica que impide el crecimiento tumoral a través de la malla, pero no la extensión proximal o distal del tumor, lo que conduce a oclusión de la luz esofágica.
Las recubiertas se usan fundamentalmente para el tratamiento de fístulas esófago-vía aérea, cesando rápidamente la sintomatología asociada a esta muy seria complicación y mejorando la supervivencia de estos pacientes. El inconveniente de las prótesis con recubrimiento externo es su tendencia a la migración, sobre todo si se colocan en la unión gastroesofágica, por lo que prácticamente están siendo sustituidas por las de recubrimiento interno de la malla que conservan sus ventajas y vencen el inconveniente de la migración.
Los stents sin recubrimientos no impiden el crecimiento tumoral a través de la malla metálica y su principal ventaja es que prácticamente no emigran, por lo que se usan en el cardias.
Por la fuerza expansiva existen prótesis más rígidas, con mayor fuerza radial para vencer estenosis muy duras, como sucede después de radioterapia. Otros stents son más flexibles para adaptarse a estenosis más anguladas y anfractuosas y ser colocadas en tumores con mayor componente necrótico.
Nosotros, al igual que todos los grupos que se dedican al tratamiento paliativo mediante stent de los pacientes con carcinoma de esófago irresecable, somos conscientes de la importancia de la disponibilidad de la prótesis adecuada y de la individualización en su utilización.
Los stents metálicos no interfieren, además, ni con la quimioterapia ni con la radioterapia, tratamientos ambos que pueden administrarse antes o después de la colocación de la endoprótesis.
En el momento actual los stents metálicos no son ferromagnéticos, por lo que se puede realizar resonancia magnética a dichos pacientes sin peligro y con mínima degradación de la imagen.
Independientemente del tipo de prótesis metálica elegida, el procedimiento es siempre el mismo. Es un procedimiento fácil y seguro, con un índice de éxito técnico superior al 95% y con un escaso número de complicaciones iniciales relacionadas con el procedimiento en sí. Los avances técnicos y la experiencia disminuyen dichas complicaciones.
Según nuestra experiencia personal el procedimiento de inserción de la prótesis se controla perfectamente en cada una de sus fases: desde el paso de la estrechez, siguiendo por su colocación y apertura, hasta el resultado inmediato. Cuanto mayor es el grado e intensidad de la estrechez, más necesario es el uso de método radiológicos para el paso seguro a través de la misma.
Todo el procedimiento es controlado en tiempo real mediante fluoroscopia que visualiza bien la prótesis radiopaca permitiendo su recolocación en caso necesario, antes de su completa liberación.
En el esofagograma inmediato visualizamos el resultado del procedimiento y detectamos las posibles complicaciones.
El paciente puede ingerir alimentos en escasas horas, una vez que se le pase el efecto de la anestesia orofaríngea y de la sedación.
Durante todo el procedimiento y después del mismo, el paciente está bajo tratamiento analgésico. En caso de colocación en unión gastroesofágica recibirá tratamiento de la sintomatología asociada a reflujo gastroesofágico.
Como la inmensa mayoría de autores, estamos de acuerdo en que en endoprótesis colocadas muy altas, que obligan a reconocer el músculo cricofaríngeo, es imprescindible el uso de endoscopia.
El mayor inconveniente de las endoprótesis metálicas es el alto índice de reintervenciones necesarias (puede llegar al 50%) para mantener la permeabilidad de la misma. La prótesis se obstruye más frecuentemente por el crecimiento tumoral a través de la malla y por extensión tumoral proximal o distal. Otras causas son impacto de alimentos, migración de la prótesis o expansión incompleta de la misma.
El alto coste inicial de la prótesis está compensado por la mejoría en la calidad de vida de estos pacientes.
Por otra parte, no todos los cánceres esofágicos irresecables son subsidiarios de endoprótesis, y así no se deben colocar en el cáncer necrótico con hemorragia activa, en lesiones polipoides, y por método radiológico en un cáncer situado en los 2 cm cercanos al músculo cricofaríngeo.
Estamos seguros de que el papel del stent metálico en estos pacientes debe ser mayor en un futuro cercano, cuando disminuya de manera importante el número de reintervenciones, al utilizarse nuevas prótesis con recubrimiento interno que impidan el crecimiento tumoral por la malla y sin migración de la misma, y pueda controlarse el crecimiento tumoral, bien con un correcto uso de los diversos métodos paliativos o bien con la incorporación de agentes quimioterápicos en el recubrimiento de la endoprótesis, con el desarrollo de prótesis con nuevos materiales que creen un campo electromagnético que inhiba dicho crecimiento tumoral o mediante prótesis impregnadas de fármacos oncolíticos que puedan ser estimulados por radioterapia externa.
