Objetivo. Las indicaciones para la reintervención ocasionadas por el hallazgo incidental de un carcinoma de vesícula biliar tras colecistectomía laparoscópica son controvertidas. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la cirugía laparoscópica en el cáncer de vesícula biliar y la evolución según la actitud posterior.
Pacientes y métodos. Desde marzo de 1991 se han realizado 1.354 colecistectomías laparoscópicas en nuestro centro. Se han producido 7 casos de carcinoma incidental de vesícula biliar, que son la base del presente estudio.
Resultados. De los 3 pacientes con carcinoma de vesícula en estadio Tis-T1, dos están vivos y libres de enfermedad, mientras que otro murió con recurrencia a los 24 meses. De los 2 pacientes con tumores en estadio T2, uno está vivo sin enfermedad, mientras que el otro falleció con recurrencia a los 3 meses. Los 2 pacientes con tumores T3Nx fueron reoperados; uno de ellos murió por otra causa meses después, mientras que el otro falleció con recurrencia.
Conclusiones. La resección laparoscópica de los tumores Tis-T1 es suficiente para curar la enfermedad si no se han traducido incidencias peroperatorias. Los tumores T2-T3 requieren una cirugía radical posterior. Si el carcinoma de vesícula se sospecha durante o antes de la intervención, ésta debe realizarse por vía abierta.
Objective. The indications for reoperation after resection of an incidental gallbladder carcinoma (GBC) by laparoscopic cholecystectomy (LC) are controversial. The aim of this study was to assess the usefulness of LC in the management of this lesion.
Patients and methods. Since March 1991, in 1354 LC performed there have been 7 cases of incidental GBC, which are reviewed here.
Results. Three patients had Tis-T1 GBC; two of them are alive and disease-free and the third died 24 months after the operation due to disease recurrence. Of the two patients with T2 GBC, the tumor recurred in one and the other is alive and disease-free. The two patients with T3Nx GBC both underwent reoperation. One is alive and disease-free and the other died due to recurrence.
Conclusions. Laparoscopic treatment of TisT1 GBC can be curative if the surgical procedure is uneventful. T2-T3 tumors require subsequent radical surgery.
If GBC is suspected before or during LC, the procedure should be converted to open surgery.
Introducción
Desde la primera descripción realizada por Mouret en 1987, la colecistectomÃa laparoscópica ha experimentado importantes mejoras técnicas y está hoy dÃa plenamente aceptada como el tratamiento de elección de los pacientes con colelitiasis sintomáticas. Asà pues, en la actualidad es parte esencial entre los recursos terapéuticos de los cirujanos generales1.
Mientras que la obesidad mórbida, la colecistitis aguda, la cirugÃa abdominal previa o la coledocolitiasis ya no son contraindicación para la colecistectomÃa laparoscópica, el carcinoma de vesÃcula biliar (CVB) continúa siendo un problema potencial en los pacientes sometidos a colecistectomÃa laparoscópica1-3.
Pocos autores han escrito sobre el uso de la colecistectomÃa laparoscópica en el tratamiento del CVB incidental y, sobre todo, los resultados a largo plazo no son bien conocidos4-8. Algunos casos publicados en los últimos años sobre la implantación cutánea o peritoneal postoperatoria han alertado sobre una nueva complicación: la diseminación inadvertida del CVB incidental.
En el presente artÃculo analizamos nuestra experiencia en el tratamiento del CVB incidental tras colecistectomÃa laparoscópica y revisamos la bibliografÃa para tratar de clarificar la utilidad de la laparoscopia en los pacientes con riesgo de CVB, asà como para establecer el manejo posterior.
Pacientes y métodos
Desde marzo de 1991 hasta diciembre de 1996 se han realizado 1.354 colecistectomÃas laparoscópicas en nuestro centro. Haciendo un estudio retrospectivo, hemos encontrado un CVB no sospechado en 7 pacientes (0,5%). En todos los casos se trataba de un carcinoma incidental, ya que en ninguno de ellos se sospechó su existencia ni pre ni intraoperatoriamente, siendo diagnosticado tras el estudio histológico de la pieza.
Revisamos los datos clÃnicos, los hallazgos ecográficos preoperatorios, datos intraoperatorios, resultados anatomopatológicos, el tratamiento posterior según los resultados histológicos y la evolución posterior de los pacientes.
Los datos que hacen referencia al seguimiento de los pacientes se han obtenido mediante revisión de historias clÃnicas y contactando directamente con los pacientes y/o sus familiares.
Los parámetros revisados de los datos aportados por la ecografÃa preoperatoria han sido: existencia o no de colelitiasis, grosor de la pared vesicular y presencia o no de masa intravesicular.
El estudio histológico de la vesÃcula biliar se ha realizado de forma estandarizada mediante el estudio de varios cortes de la vesÃcula biliar realizados al azar. Sin embargo, se efectuaban secciones cada 5 mm si se apreciaba alguna anormalidad. Estas secciones se incluÃan en parafina y se cortaban en finas capas de 4 µm, tiñéndose con hematoxilina-eosina. Múltiples secciones fueron examinadas para determinar la profundidad de invasión del carcinoma. Fueron recogidos datos como la evidencia o no de colelitiasis, inflamación crónica o aguda y la presen cia o no de un proceso tumoral.
Dado que no podÃamos disponer de información sobre la afectación de ganglios linfáticos u otras metástasis a partir de la cirugÃa inicial, los CVB incidentales fueron clasificados según la profundidad de la invasión local de acuerdo con el sistema pT10.
Se revisaron varios parámetros intraoperatorios procedentes de la descripción de la apariencia macroscópica de la vesÃcula por parte del cirujano: signos de colecistitis crónica, colelitiasis pero vesÃcula de apariencia normal o existencia de masa intravesicular. También se recogió la existencia o no de incidentes peroperatorios: rotura o perforación de la vesÃcula (con la consiguiente salida de bilis y/o cálculos a la cavidad abdominal), punción-aspiración de la vesÃcula para su drenaje, exéresis completa o incompleta de la vesÃcula y extracción o no de ésta mediante bolsa de plástico.
El grupo de estudio estaba constituido por 4 mujeres y 3 varones, con edades comprendidas entre 58 y 75 años, y una edad media de 69 años.
Todos los pacientes presentaban sintomatologÃa compatible con cólicos biliares. Sólo uno de ellos manifestaba, además, sÃndrome tóxico de 3 meses de evolución e ictericia aparecida en las 24 h previas al ingreso (su ecografÃa abdominal preoperatoria informaba de la existencia de coledocolitiasis y la dilatación de la vÃa biliar principal). A este paciente se le practicó una colangiopancreatografÃa retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomÃa y extracción de cálculos del colédoco 24 h antes de la intervención quirúrgica.
Otro de los pacientes habÃa presentado un episodio de colecistitis aguda 6 meses antes de la intervención, el cual se habÃa resuelto con tratamiento antibiótico.
En cuanto a la existencia de incidentes peroperatorios, en 2 de los 7 pacientes se produjo perforación y apertura accidental de la vesÃcula con la consiguiente salida de bilis a la cavidad abdominal. De estos 2 pacientes, en uno de ellos la exéresis de la vesÃcula no fue completa debido a las importantes adherencias de ésta al lecho hepático, realizándose coagulación de la mucosa de la pared posterior vesicular, que permaneció adherida al hÃgado.
En 2 pacientes la extracción de la vesÃcula se hizo dentro de una bolsa de plástico estéril. Los motivos que condujeron a su uso fueron, en un caso (que corresponde al de exéresis incompleta de la vesÃcula), la recogida de los cálculos libres dentro de la cavidad abdominal. El segundo caso se trataba de un paciente con una vesÃcula muy distendida y difÃcil de manipular que habÃa sido puncionada para su drenaje; ésta fue extraÃda en bolsa para evitar el vertido de bilis en el momento de la extracción de la vesÃcula.
Estudio histopatológico definitivo
Los 7 casos fueron adenocarcinomas, siendo dos de ellos de la variante papilar.
La clasificación según el estadio tumoral fue: Cis (n = 2); pT1 (n = 1); pT2 (n = 2); pT3 (n = 2).
El grado de diferenciación tumoral fue moderadamente diferenciado en 3 casos, y bien diferenciado en dos. En los carcinomas in situ no se evaluó el grado de diferenciación.
Evolución clÃnica
De los 7 pacientes que nos ocupan, tres se hallan en la actualidad vivos y libres de enfermedad, tras un seguimiento medio de 32 meses (rango, 8-53 meses). Los estadios de estos 3 casos fueron, un Tis, un T1 y un T2.
La evolución de los 4 pacientes restantes ha sido la siguiente: una paciente con un tumor T3N1 presentó diseminación cutánea, con un implante en el orificio del trocar umbilical a los 20 meses de la colecistectomÃa laparoscópica. Fue reintervenida, practicándose exéresis de la tumoración cutánea y exploración de la cavidad abdominal, sin que se evidenciara recidiva intraperitoneal. La paciente falleció por causas ajenas a la enfermedad 3 meses después de la intervención (hemorragia subaracnoidea; la paciente estaba en tratamiento anticoagulante por valvulopatÃa mitral).
A otra paciente con un tumor T3 se le practicó cirugÃa radical con segmentectomÃa IVb-V y linfadenectomÃa del hilio hepático a los 27 dÃas de la colecistectomÃa laparoscópica. El estudio anatomopatológico demostró invasión hepática por adenocarcinoma (0,7 cm) y metástasis en un ganglio retroportal (T3N2). Posteriormente recibió tratamiento complementario con quimioterapia (mitomicina C y 5-fluorouracilo) y radioterapia. A los 4 meses se le detectó recidiva cutánea en el orificio del trocar de la fosa ilÃaca derecha. Se indicó de nuevo cirugÃa, evidenciándose en la misma diseminación peritoneal, además de la recidiva cutánea. Falleció a los 7 meses de la colecistectomÃa laparoscópica.
La tercera paciente, con un tumor T2, se trataba de una mujer de edad avanzada y con importante enfermedad de base, en la que la exéresis de la vesÃcula no habÃa sido completa, coagulándose la mucosa de la pared posterior de la misma que habÃa quedado adherida al lecho hepático. Dadas las caracterÃsticas de la paciente, se decidió no reintervenir a pesar de los hallazgos anatomopatológicos. Su evolución fue la persistencia-recidiva en forma de diseminación peritoneal y metástasis hepáticas a los 3 meses de la colecistectomÃa laparoscópica.
Finalmente, la cuarta paciente, con un tumor Tis, presentó una recidiva inesperada en forma de diseminación peritoneal, sin implantes cutáneos, a los 14 meses de la colecistectomÃa laparoscópica. La explicación ante esta mala evolución pude ser que, tal como refiere el ciujano, se produjeron incidentes peroperatorios, en forma de perforación de la vesÃcula durante las maniobras de disección, con salida de bilis y cálculos a la cavidad peritoneal, y extracción posterior de la vesÃcula perforada sin utilización de bolsa de plástico, con la consiguiente posible diseminación de células tumorales.
Las tres recidivas restantes eran esperadas, dado que el estadio de los tumores era T2 o superior.
Las recidivas a lo largo del seguimiento fueron detectadas mediante exploración clÃnica (n = 2), TAC abdominal (n = 1) y/o laparotomÃa exploradora (n = 1).
Todos los pacientes con recidiva murieron entre 3 y 23 meses tras la colecistectomÃa laparoscópica. La detección de la recidiva se produjo a los 3, 6, 14 y 20 meses de la colecistectomÃa.
El paciente con un tumor en estadio T1 fue también reintervenido. Los motivos que llevaron a indicar una reintervención fueron dos: por una parte, la dudosa invasión del margen del cÃstico en el estudio anatomopatológico y, por otra, el antecedente de punción-aspiración de la vesÃcula durante la colecistectomÃa laparoscópica, con el consiguiente riesgo de salida accidental de bilis y, por tanto, de contaminación de la cavidad abdominal con células tumorales.
A este paciente se le practicó una cirugÃa radical a las 3 semanas de la colecistectomÃa laparoscópica, realizándose segmentectomÃa IVb-V, linfadenectomÃa del hilio hepático y exéresis de los antiguos orificios de los trocares. El estudio anatomopatológico no demostró invasión hepática, ganglionar ni cutánea por adenocarcinoma. No recibió tratamiento complementario postoperatorio. En la actualidad, 8 meses después de la colecistectomÃa laparoscópica, el paciente se halla asintomático y libre de enfermedad.
Discusión
El hallazgo incidental de carcinoma de vesÃcula tras colecistectomÃa laparoscópica realizada bajo la orientación diagnóstica de colelitiasis ha sido descrita por varios autores2,4-7,9,13-18,27, sin embargo, la evolución posterior de estos pacientes no es conocida. La experiencia aportada por la colecistectomÃa laparoscópica en el tratamiento del CVB25 puede servirnos como lección en el uso de la laparoscopia para el tratamiento de cualquier enfermedad maligna. No debemos olvidar que, cuando se habla de entidades malignas, uno de los objetivos principales de estas intervenciones es evitar la diseminación de células tumorales. Sin embargo, no es infrecuente, durante una colecistectomÃa laparoscópica, la apertura accidental de la vesÃcula biliar con vertido de su contenido a la cavidad abdominal.
Los carcinomas invasivos, T2 o T3, que infiltran la subserosa o el hÃgado, deberÃan ser tratados con cirugÃa radical, que incluirá la colecistectomÃa, segmentectomÃa IVb-V, resección de conducto biliar (si procede) y linfadenectomÃa hiliar, por vÃa laparotómica.
Una de las complicaciones más serias en el CVB tratado mediante colecistectomÃa laparoscópica es la diseminación de células tumorales, ya sea a los orificios de los trocares (tanto en el que se extrae la vesÃcula como en los restantes), o en forma de implantes difusos peritoneales. Algunos autores21 intentan explicar este tipo de recidiva como consecuencia de la rotura accidental de la vesÃcula y salida de su contenido, con la consiguiente diseminación de células tumorales de la mucosa, o por caÃda de estas células cuando la vesÃcula es extraÃda a través de los orificios de los trocares. También se ha sugerido el mayor riesgo de implantación y crecimiento de estas células en zonas con tejidos sangrantes, como pueden ser los orificios de los trocares28.
De esta manera, podrÃamos explicar en nuestra serie la mala evolución de la paciente con CVB en estadio Tis que, sin embargo, presentó diseminación peritoneal a los 14 meses de la colecistectomÃa laparoscópica (el cirujano describe en la hoja operatoria la apertura accidental de la vesÃcula y el vertido de su contenido a la cavidad abdominal).
Aunque los adenocarcinomas mucosos (un Cis y un T1) no han recidivado en los 2 pacientes en los que mediante colecistectomÃa laparoscópica se extirpó la vesÃcula Ãntegra, el riesgo de implantes tumorales existe cuando el tumor es transmural o el órgano resulta muy manipulado durante la cirugÃa laparoscópica.
El CVB raramente recidiva cuando no afecta más allá de la muscular propia19,20,22,23 y el tratamiento recomendado serÃa la colecistectomÃa simple. Dado que la colecistectomÃa laparoscópica introduce una probabilidad de perforación de la vesÃcula, ya sea por la instrumentación y/o por manipulación de la misma, deberÃa abandonarse la opción de la resección laparoscópica cuando apareciese la sospecha y/o confirmación peroperatoria de carcinoma, o si existen importantes dificultades en la disección, con el consiguiente incremento del riesgo de lesión y apertura de la vesÃcula.
Algunos autores realizan una comparación entre la colecistectomÃa por vÃa abierta frente a la laparoscópica en el tratamiento del CVB; encuentran que la evolución de la enfermedad es más frecuente y rápida en los carcinomas T2-T4 tras la colecistectomÃa laparoscópica. Asà mismo, se demuestra una diferente distribución de la recidiva. Después de la colecistectomÃa abierta, la recidiva más frecuente es intraperitoneal local, por extensión por contigüidad24, mientras que después de la colecistectomÃa la recidiva suele producirse en los orificios de los trocares y como implantes difusos peritoneales22.
Asà pues, parece que la colecistectomÃa laparoscópica aumenta el riesgo de diseminación disfusa intraperitoneal del CVB cuando se compara con la experiencia histórica de la colecistectomÃa abierta11,22.
En el momento actual, creemos que todos aquellos pacientes en los que la ecografÃa abdominal aporte datos sospechosos de malignidad deben ser intervenidos por vÃa abierta, con la finalidad de disminuir la manipulación y el riesgo de rotura de la vesÃcula12.
Si durante la colecistectomÃa laparoscópica el cirujano observa anormalidades en la pared vesicular, aumento del tamaño ganglionar o importantes adherencias al lecho hepático u otras estructura vecinas, la intervención debe ser convertida a una técnica abierta26.
El uso sistemático de una bolsa de plástico estéril para la extracción de la pieza quirúrgica después de la colecistectomÃa laparoscópica puede disminuir el riesgo de contaminación; sin embargo, también se ha descrito el riesgo de implantes tumorales en los orificios de los trocares distintos del utilizado para la extracción de la vesÃcula17.
El tratamiento apropiado cuando el carcinoma es descubierto después de la colecistectomÃa laparoscópica todavÃa no está claro. Para aquellos pacientes en los que la extracción de la vesÃcula se ha producido sin perforación de la misma, y por tanto, sin salida de su contenido a la cavidad abdominal y, siempre que el estudio anatomopatológico informe de carcinoma en estadio precoz (Cis o T1), el abordaje laparoscópico serÃa aceptable y suficiente, mientras que, si durante la colecistectomÃa laparoscópica se ha producido apertura accidental de la vesÃcula, aun en estadios precoces, recomendamos, basándonos en nuestra experiencia y en la de otros autores, que se trate a estos pacientes como si tuvieran una neoplasia localmente avanzada (fig. 1).
A pesar del mal pronóstico asociado a los carcinomas en estadios avanzados (T2-T4), sea cual sea el tratamiento realizado, y la necesidad de un mayor número de casos para determinar si el abordaje laparoscópico ensombrece aún más este mal pronóstico como consecuencia de la técnica usada (mayor diseminación), en la actualidad creemos que debe ser recomendada una reintervención quirúrgica lo antes posible, practicándose exéresis del lecho hepático (segmentectomÃa IVb-V), linfadenectomÃa hiliar y exéresis amplia de los antiguos orificios de los trocares cuando se descubre un carcinoma localmente avanzado tras la colecistectomÃa laparoscópica (fig. 1).
En lo que hace referencia al tratamiento de los pólipos vesiculares, y teniendo en cuenta que los últimos avances en ultrasonografÃa nos permiten detectar la mayorÃa de estas lesiones polipoides preoperatoriamente, y dado que cualquier lesión polipoide sésil de diámetro superior a 1 cm es altamente sugestiva de malignidad, recomendamos que también sean intervenidos por vÃa laparotómica con el fin de evitar manipulación y posible apertura accidental de la vesÃcula (o por vÃa laparoscópica extremando las medidas de seguridad).
Si el examen histológico demuestra invasión tumoral de la subserosa, y la intervención se ha realizado por vÃa laparoscópica, debe practicarse un second look. Si el pólipo es superior a 18 mm de diámetro, es potencialmente un cáncer avanzado y debe ser resecado por vÃa laparotómica, practicándose colecistectomÃa ampliada o con linfadenectomÃa, según la extensión del mismo.
Por último y de acuerdo con otros autores15, recomendamos que todos aquellos pacientes en los que se halle un CVB incidentalmente durante o tras la colecistectomÃa laparoscópica sean convertidos a laparotomÃa para realizar cirugÃa radical, o bien sean remitidos a un centro de referencia donde se practique cirugÃa hepática para realizar el tratamiento radical (evitando la práctica de biopsias peroperatorias durante la colecistectomÃa laparoscópica).
