Introducción
El cáncer colorrectal con metástasis hepáticas sincrónicas es una forma avanzada de la enfermedad con mal pronóstico y es mortal sin tratamiento. Las nuevas quimioterapias, que por sí solas no han conseguido la curación de la enfermedad, permiten rescatar un 10-15% de los pacientes para cirugía con intención curativa, con supervivencias alrededar del 35%1.
El programa terapéutico clásico deja para el final el tratamiento de la enfermedad metastásica, que es la que marca el pronóstico vital de estos pacientes. Un paso más en la neoadyuvancia, en pacientes con cánceres colorrectales metastásicos no obstructivos, que nuestro grupo ha tenido ocasión de explorar y que ha sido recientemente refrendado por el grupo de Ginebra (Suiza)2, es la cirugía secuencial inversa (CSI).
Caso clínico
Paciente varón de 64 años (hipertenso, dislipémico e hiperuricémico) diagnosticado de adenocarcinoma (ADC) de recto con metástasis hepáticas (T3N0M1), entre agosto y septiembre de 2004, tras estudio por constipación progresiva mediante fibrocolonoscopia (FCC) (neoplasia rectal a 6-7 cm de margen anal), tomografía computarizada (TC) abdominal y resonancia magnética (RM) hepática (fig. 1), que mostraban múltiples lesiones focales hepáticas de 1,5 cm en ambos lóbulos. En la TC torácica se encontró una imagen nodular de 2,5 x 1,9 cm de características líquidas en la región paratraqueal derecha (estudios posteriores más finos descartaron malignidad). La ecografía endorrectal mostró tumoración rectal que invadía todas las capas. El CEA inicial fue de 17,10 μg/l. La extensión de la enfermedad hizo que se tratara inicialmente con quimioterapia que pretendía ser paliativa.
Fig. 1. Cuatro cortes de resonancia magnética en los que se ve la enfermedad inicial con afectación sincrónica por metástasis de cáncer colorrectal en casi todos los segmentos hepáticos (se observan 5 de los 10 nódulos marcados en segmentos 7, 6, 8 y 3).
El paciente fue remitido a nuestro centro en octubre de 2004, y entre noviembre de 2004 y marzo de 2005 recibió 9 ciclos de quimioterapia según el esquema FOL-FOX 4. El CEA después del tratamiento fue 4,2 μg/l. Tras el tratamiento la TC abdominal mostraba una marcada disminución de tamaño de las múltiples lesiones, ahora subcentimétricas, la mayor de 1 cm de diámetro y un hemangioma en el segmento 6. El CEA en febrero de 2005 fue 4,2 μg/l. En la FCC total (abril de 2005) no había evidencia de lesión, excepto protrusión en recto, que se biopsió con el informe de anatomía patológica: sin alteraciones significativas. La RM (abril de 2005) mostraba 10 lesiones nodulares en ambos lóbulos hepáticos. El PET-18FDG (mayo de 2005) no evidenciaba focos hipermetabólicos de malignidad. Dada la buena respuesta a la quimioterapia, la estabilidad de las lesiones y la posibilidad de proceder a su resección completa se intervino en primer lugar las lesiones hepáticas, que marcan el pronóstico vital del paciente.
En junio de 2005 se practicó intervención quirúrgica: bisegmentectomía 6-7 extendida al 5. Hepatectomías parciales en los segmentos 2-3 y 4 y 5 (incluidos los 10 nódulos conocidos). La anatomía patológica mostraba en algunos nódulos material mucoide y escasa representación de ADC mal diferenciado y en otros, material mucoide acelular. Límite de resección, sin evidencia de neoplasia. Postoperatorio, sin incidencias.
En julio de 2005 se realizó la segunda intervención quirúrgica con amputación abdominoperineal. Informe de anatomía patológica: focos de ADC mal diferenciado que infiltra toda la pared cólica y la grasa perirrectal. Metástasis en 9 de 9 ganglios. Grado 4 de regresión tumoral. Postoperatorio marcado por infección perineal.
En el último control, 18 meses después del diagnóstico, el paciente está asintomático, el CEA continúa normalizado (2,3 μg/l) y en la última TC no hay signos de recidiva de la enfermedad (fig. 2).
Fig. 2. Cuatro cortes de tomografía computarizada abdominal con contraste en los que se observa el tejido hepático sano con algún clip quirúrgico, pero sin signos de recidiva ni persistencia de enfermedad metastásica.
Discusión
Presentamos el caso de un paciente con enfermedad colorrectal avanzada, con muy buena respuesta a la quimioterapia y candidato a una novedosa estrategia, que combina neoadyuvancia primero, con cirugía de las metástasis hepáticas que se adelanta a la cirugía colorrectal. El grupo del profesor Gilles Mentha ha publicado recientemente los prometedores resultados preliminares obtenidos con esta estrategia en pacientes con enfermedad colorrectal avanzada de alto riesgo2.
La estrategia considera las metástasis hepáticas como el objetivo principal de la quimioterapia y la cirugía, porque son ellas y no el tumor primario lo que marca el pronóstico vital de la enfermedad.
Este nuevo planteamiento terapéutico reposa en la eficacia de los nuevos regímenes de tratamiento quimioterápico que permite la resecabilidad con criterio RO de las lesiones hepáticas3, todo ello por el hecho de que ni la quimioterapia ni la cirugía hepática se retrasaron por el tratamiento quirúrgico del tumor primario (y sus eventuales complicaciones).
Las ventajas de la CSI son:
Tratamiento inmediato de la enfermedad hepática (que, como ha quedado dicho, marca el pronóstico) en un grupo de pacientes de alto riesgo (3 puntos o más de la puntuación de Fong CRS 3 o más4), con enfermedad avanzada cuyo mal pronóstico hace necesario el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
Seleccionar a pacientes con buena respuesta a la quimioterapia en los que se puede aspirar al tratamiento con intención curativa5,6.
Evitar eventual progresión, recrecimiento, reactivación ("rebrote") de las metástasis hepáticas (si se tratara primero el cáncer colorrectal, y sobre todo en presencia de complicaciones), que demoraran la instauración del programa terapéutico (quimioterapia y cirugía).
En el cáncer de recto, esta estrategia permite, además, la administración preoperatoria de radioterapia (con menor morbilidad y recurrencia que la radioterapia postoperatoria7).
Este abordaje terapéutico entronca con la disyuntiva de una cirugía sincrónica de las metástasis hepáticas y la colorrectal8. Sin embargo, en estos pacientes con hígados tan castigados por la quimioterapia9 (que hacen el estudio ecográfico peroperatorio de las lesiones particularmente sutil10 y la cirugía, más compleja y hemorrágica) es fundamental minimizar la morbimortalidad. La CSI, al escalonar los tratamientos, puede presentar una ventaja respecto de la morbimortalidad en un programa quirúrgico en un solo tiempo. Probablemente, sea necesario un estudio aleatorizado para comparar la CSI con la cirugía simultánea del cáncer colorrectal y sus metástasis (cuando ello sea posible y razonable en un tiempo).
Es fundamental consensuar (en el seno de un equipo multidisciplinario y a partir de una monitorización muy exhaustiva de la respuesta a la quimioterapia) el momento ideal para la resección; evitando que las lesiones hepáticas desaparezcan (causa de recidiva-persistencia de la enfermedad) limitando el efecto acumulativo de la toxicidad hepática de la quimioterapia. Por el contrario, la progresión del tumor primario o de las metástasis con quimioterapia anula cualquier opción de curación.
Las tasas de supervivencia obtenidas por el grupo de Ginebra (mediana de 46 meses) y en nuestro caso el paciente asintomático, libre de enfermedad a 22 meses del diagnóstico e inicio del tratamiento, confirman que la CSI se asocia a un aumento de las resecciones con intención curativa y mejora la supervivencia. Por ello, esta opción de tratamiento, heredera de la escuela del Paul Brousse, merece ser investigada y puede tener su lugar en el tratamiento actual de pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas de cáncer colorrectal avanzado.
Correspondencia: Dr. G. Marín-Hargreaves.
Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau.
Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: gmarin@hsp.santpau.es
Manuscrito recibido el 2-8-2006 y aceptado el 29-11-2006.
