Según las Guías de la Sociedad Española de Cardiología1, la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata en cirugía no cardíaca en los 3 meses posteriores a un infarto agudo de miocardio (IAM) determina un riesgo de reinfarto o muerte de un 30%; del 6% si se realiza entre los 3 y 6 meses, y del 2% cuando se esperan 6 meses. Es por ello que la cirugía de un enfermo con IAM debe realizarse preferentemente a los 6 meses tras el infarto. Sin embargo, la actuación en la cirugía urgente no está recogida en estas guías, en las que únicamente se recomienda extremar la monitorización intraoperatoria sin demorar la cirugía.
Presentamos el caso de un varón de 55 años con antecedentes de ingesta enólica importante e hipertensión arterial sin control médico. Tres días antes de la cirugía urgente sufre un cuadro de síncope con caída y clínica vegetativa; se diagnostica IAM inferior, y se le coloca un stent farmacoactivo. En el tratamiento al alta se pauta clopidogrel 75mg/día y ácido acetilsalicílico (AAS) 150mg/día, entre otros fármacos. A las 72h de instaurado el tratamiento acude de nuevo a urgencias por cuadro de mareo con hipotensión y sudoración profusa. En la tomografía computarizada (TC) abdominal urgente se objetiva un hematoma subcapsular esplénico de 15 × 8cm de diámetro en relación con hemoperitoneo importante, sin signos de sangrado activo. Se diagnostica de rotura esplénica con hemorragia en dos tiempos: el primero en el episodio del IAM, donde la caída pudo causar la rotura esplénica, y el segundo después del IAM, donde la administración de 2 antiagregantes pudo favorecer el sangrado esplénico. Fue intervenido de urgencia realizándose una esplenectomía reglada. Permaneció estable hemodinámicamente y no se objetivaron alteraciones electrocardiográficas durante la intervención, donde se observó un hemoperitoneo de aproximadamente 3l y se transfundieron 2 concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y plaquetas.
Ingresó en la unidad de reanimación para control postoperatorio. A pesar de que no presentó en ningún momento clínica de angina ni alteraciones electrocardiográficas de nueva aparición, se objetivó una elevación de enzimas cardíacas con troponinas T hasta 2,69ng/dl (0-0,04) indicativas de un nuevo IAM perioperatorio. Evolucionó favorablemente y fue dado de alta de la unidad de reanimación al tercer día de estancia.
El riesgo quirúrgico del paciente cardiópata en cirugía no cardíaca depende de dos circunstancias: el tipo de cardiopatía y la agresividad del procedimiento quirúrgico2. El riesgo de complicaciones cardíacas graves es mayor en aquellos cuyo IAM aconteció en las 6 semanas previas a la operación (período de cicatrización del IAM). Además, los enfermos con stents farmacoactivos tienen un riesgo de trombosis mayor que los portadores de stents no recubiertos3. La cirugía urgente debe realizarse sin dilación, pero ¿qué hacer ante la antiagregación con la que se trata a estos pacientes?, ¿cómo actuar para minimizar el riesgo de una nueva trombosis coronaria?
Tanto el AAS como el clopidogrel poseen una farmacodinamia similar en lo que se refiere a su capacidad para producir una inhibición plaquetaria acumulativa tras la administración diaria de dosis bajas4. La agregación plaquetaria se inhibe y alcanza una concentración máxima estable después de 4-7 días, y por ello son necesarios 7 días, después de la última dosis, para que la función plaquetaria se restablezca. Recientemente, Payne et al5 investigaron el efecto del uso combinado del clopidogrel y la aspirina en el tiempo de sangría en voluntarios sanos, observaron que, tras 2 días de tratamiento con clopidogrel 75mg/día y AAS 150mg/día, el tiempo de sangría era 3,4 veces mayor que el basal.
La cirugía no demorable imposibilita actuar de manera acorde con lo establecido en las guías sobre uso de fármacos antiagregantes plaquetarios, ya que no es posible su demora un mínimo de 6 semanas para minimizar los riesgos, ni es posible la sustitución de los antiagregantes “mayores” (aspirina y tienopiridinas) por antiinflamatorios no esteroideos de vida media corta y con efectos antiagregantes reversibles.
En la actualidad, es frecuente que tanto cirujanos como anestesiólogos se encuentren con pacientes tratados con este tipo de fármacos, tanto en cirugía electiva como de urgencia, lo que plantea frecuentes controversias entre ambas especialidades en lo que se refiere al momento de realizar la intervención. En nuestro caso, dado que nos encontrábamos ante una hemorragia grave, favorecida en gran medida por la toma de 2 antiagregantes, el tratamiento incluyó la transfusión de plaquetas, a pesar de aumentar así el riesgo de trombosis coronaria y reinfarto, como posiblemente sucedió en nuestro enfermo.
En ausencia de guías que orienten ante este tipo de situaciones, los riesgos y beneficios de nuestras actuaciones deberán valorarse ad hoc para cada paciente, considerando dos aspectos fundamentales: la posibilidad de complicaciones cardiológicas y la técnica quirúrgica, incluyendo aspectos como duración, agresividad y sangrado.
