Ya en los años noventa se describió1 y se demostró la seguridad y la capacidad de la colecistectomía laparoscópica (CL) en régimen ambulatorio para reducir el coste hospitalario2,3. Sin embargo, aunque se realiza en varios centros hospitalarios de nuestra geografía4-6, este procedimiento no se ha generalizado en nuestro país. Las causas son, fundamentalmente, la posibilidad de complicaciones postoperatorias, la duda del cirujano de disponer de un respaldo seguro para asumir el riesgo7 y la preferencia del paciente a ser hospitalizado8. Por ello, el mayor porcentaje de casos permanece con ingreso hospitalario mínimo de una noche9.
La posibilidad de contar con una unidad de hospitalización a domicilio en nuestro hospital, que facilita la consulta telefónica durante 24 h y la visita del cirujano y enfermería en los primeros días del postoperatorio, nos invita a valorar la posibilidad de realizar esta operación en régimen de cirugía mayor ambulatoria en los casos que cumplan los criterios adecuados. Los objetivos planteados en este estudio han sido:
– Estudiar qué porcentaje de nuestra población con colelitiasis sintomática cumplirían criterios de CL en régimen ambulatorio.
– Comprobar si los criterios de selección serían adecuados.
– Investigar entre los potenciales candidatos las causas de exclusión.
– Validar la seguridad de la CL ambulatoria.
– Identificar potenciales áreas de mejora en caso de resultados clínicos adversos.
Estudio clínico, prospectivo y observacional realizado entre enero de 2006 y agosto de 2007 en BSA-Hospital Municipal. Se incluye a los primeros 200 pacientes intervenidos de CL electiva por colelitiasis. Participaron todos los cirujanos del servicio en las intervenciones.
La CL se practicó con anestesia general balanceada en posición francesa con trocar de Hasson y 2 trocares accesorios de 5 y 10 mm. En los casos con dificultad para exponer el triángulo de Calot, se colocó un cuarto trocar. La insuflación de la cavidad abdominal fue con CO2 con presión intraabdominal < 14 mmHg y descompresión gástrica en caso de distensión del estómago. Se usaron pautas selectivas para la profilaxis antibiótica (edad > 65 años, antecedentes de colecisitits aguda, pancreatitis o ictericia y vertido de bilis en la cavidad abdominal) y para la colangiografía peroperatoria (historia de ictericia o pancreatitis, alteración de la bilirrubina o la fosfatasa alcalina y dilatación del colédoco > 6 mm por ultrasonografía). Al mes del alta todos los pacientes fueron visitados en consultas externas de cirugía y se les realizó analítica general de control con perfil hepático a aquellos con persistencia de la sintomatología.
Criterios de exclusión para la CL en régimen ambulatorioLos criterios de exclusión estudiados han sido seleccionados a partir de los empleados por otros autores1,10-15 y se han clasificado en preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios.
– Criterios de exclusión preoperatorios: causas sociales (falta de apoyo familiar, falta de teléfono, residencia alejada del hospital), edad µ70 años, ASA III inestable o ASA IV, enfermedad concomitante que precisa control hospitalario, obesidad (índice de masa corporal µ35) e ingreso previo por afección biliopancreática (colecistitis aguda, pancreatitis e ictericia obstructiva).
– Criterios de exclusión intraoperatorios: conversión a laparotomía, tiempo quirúrgico > 90 min, falta de identificación de la arteria cística o con hemorragia, aplicación de material hemostático en el lecho hepático, hemorragia en puertas de entrada, vertido de bilis intraabdominal, colocación de drenaje, extracción dificultosa de la vesícula a través del orificio umbilical, complicaciones anestésicas y complicaciones quirúrgicas.
– Criterios de exclusión postoperatorios (sala de reanimación): inestabilidad hemodinámica, dolor excesivo valorado con la escala visual analógica (EVA) y náuseas y/o vómitos mal controlados.
Se utilizó el modelo cuantitativo de EVA para valorar el dolor postoperatorio. Se compone de un dibujo con una línea horizontal continua de 10 cm de longitud donde los extremos están marcados con las expresiones “sin dolor” y “máximo dolor inimaginable”. El paciente señala sobre la línea la intensidad del dolor en relación con sus extremos. Se consideró dolor excesivo cuando la distancia medida desde el extremo “sin dolor” hasta la marca fue mayor de 3 cm.
Análisis de los datosLos resultados obtenidos se han analizado estadísticamente con el programa STATWIEW 512+ para ordenador personal Macintosh. Se ha utilizado la prueba de independencia de la µ2 para la comparación entre variables cuantitativas y el análisis de variancia entre variables cualitativas y cuantitativas. Se consideró significación estadística cuando p < 0,05. Los resultados se expresan en forma de media ± desviación estándar.
ResultadosSe intervino a 141 mujeres y 59 varones, con una media de edad de 57,3 ± 15,1 (intervalo, 20-85) años.
La morbilidad general de la serie fue del 8,5%. Ésta apareció durante la hospitalización en 6 pacientes (1 fuga biliar, 2 retenciones agudas de orina, 2 sangrados del trocar y 1 infección de la herida). En el seguimiento 1 paciente presentó un absceso subhepático que requirió reintervención, otro presentó una colección subhepática que se trató de forma conservadora y hubo 3 infecciones de la herida. No hubo mortalidad. La tasa de conversión a laparotomía fue del 5,5%. La estancia hospitalaria fue de 2,1 ± 0,9 días.
Cumplieron criterios de inclusión preoperatorios 81 (40,5%) pacientes, con diferencias significativas con respecto al sexo (65 mujeres frente a 16 varones; p < 0,05) (fig. 1). Las causas de exclusión preoperatorias se describen en la figura 2.
Fig. 1. Distribución de los pacientes según cumplimiento de criterios de inclusión preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios.
Fig. 2. Causas de exclusión de los 119 pacientes sin criterios preoperatorios de inclusión.
El criterio de exclusión intraoperatorio más importante fue el vertido de bilis intraabdominal en cualquier cuantía con o sin cálculos durante la liberación de la vesícula del lecho hepático, lo que ocurrió en 19 (23,5%) de los 81 pacientes incluidos. En este subgrupo la extracción de la vesícula a través del orificio umbilical fue dificultosa en dos ocasiones. De los 8 pacientes restantes excluidos, 3 fueron por colocación de drenaje abdominal, 3 por aplicación de material hemostático, 1 por punción intestinal y 1 por tiempo de intervención mayor de 90 min.
Hay buena correlación entre los criterios de exclusión preoperatorios y los intraoperatorios (tabla 1). Así, en nuestra serie, el 76,1% de los pacientes excluidos preoperatoriamente también cumplieron criterios de exclusión intraoperatorios. Un paciente, tras la operación, presentó dolor e inestabilidad hemodinámica durante su estancia en la sala de reanimación. Por lo tanto, hipotéticamente, se hubiera dado de alta a 53 (26,5%) pacientes según el programa de CL en régimen ambulatorio (fig. 1).
TABLA 1. Relación de los criterios de exclusión para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria
Los pacientes que cumplían todos los criterios de CL ambulatoria tenían una edad menor (43,8 ± 10,4 frente a 62,2 ± 13,5 años; p < 0,001); el porcentaje de mujeres fue mayor que el de varones (el 31,9 frente al 13,6%; p < 0,05).
En la sala de hospitalización 5 pacientes presentaron incidencias: vómitos (2), dolor (1), ambos síntomas (1) y retención aguda de orina (1) (morbilidad del 1,9%). Lo que significa que, teóricamente, el 9,3% de los 53 pacientes que hubieran sido dados de alta habrían presentado inconvenientes en su domicilio.
DiscusiónMuchos autores consideran que la CL y la hernioplastia inguinal son los procedimientos que pueden realizarse en régimen ambulatorio con mayor seguridad y eficacia16,17. Sin embargo, mientras que se ha popularizado el tratamiento ambulatorio de la hernia, está lejos de generalizarse el de la CL ambulatoria. Esto es debido a que estos procedimientos no son comparables. En el caso de la CL, esta situación está ocasionada por el riesgo de las potenciales complicaciones graves postoperatorias y la inseguridad del cirujano para asumirlo ante la falta de un dispositivo asistencial domiciliario adecuado y la incertidumbre en el terreno legal7,10,18,19; además de la opinión adversa del paciente, quien por inseguridad puede suponer que el ingreso es la forma más adecuada del tratamiento8. Por lo tanto, para asegurar exitosamente la introducción de este proyecto en nuestra organización, se ha seguido la siguiente táctica: averiguar a qué porcentaje de población afectaría, confirmar la seguridad del procedimiento para tranquilidad de nuestros pacientes y cirujanos y saber si deben introducirse mejoras antes de su ejecución.
Actualmente, el 26,5% de nuestra población de referencia de pacientes con litiasis vesicular sintomática podrían beneficiarse de la CL ambulatoria. Este porcentaje, que puede parecer bajo con respecto a otras series12-15, es fruto de unos criterios de selección muy estrictos, pues su finalidad, argumentada anteriormente, es ratificar la seguridad de la CL ambulatoria, evitar el rechazo de pacientes y cirujanos y afianzar su logro en nuestro centro. Nuestros resultados son más parecidos a los publicados por Voyles et al20, que muestran cumplimiento de criterios de selección en sólo un tercio de los 1.750 pacientes evaluados en su institución.
Los criterios de selección preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios elegidos en nuestro estudio son adecuados porque los pacientes que los cumplen todos tienen un riesgo de incidencias y morbilidad postoperatoria mínimo y de escasa gravedad.
Hay buena correlación entre las causas de exclusión preoperatorias e intraoperatorias, ya que una causa de exclusión preoperatoria predice que en un 76,1% de las ocasiones también habrá una causa intraoperatoria. Por lo tanto, desde un punto de vista práctico, los criterios preoperatorios son útiles pues permiten una selección adecuada antes de la intervención.
Estos criterios de selección podrían suavizarse en dos situaciones concretas cuando la CL ambulatoria estuviera consolidada en nuestro centro. Así, la mitad de los pacientes sin enfermedad concomitante y con antecedentes de pancreatitis aguda y la mayoría de los pacientes con vertido de bilis intraabdominal cumplieron criterios postoperatorios y también podrían haberse beneficiado del procedimiento ambulatorio. En concordancia con nuestros hallazgos, un reciente estudio14 indica que la perforación vesicular es un factor intraoperatorio que no predice el fracaso del régimen ambulatorio.
Salvo un paciente que presentó una retención urinaria, las demás incidencias postoperatorias estuvieron relacionadas con dolor y náuseas y/o vómitos. Antes del inicio del programa es prioritario protocolizar la terapia analgésica y antiemética para mejorar la calidad de nuestros resultados y evitar la aparición de estos inconvenientes en el domicilio del paciente. Las náuseas y los vómitos postoperatorios son la principal causa de ingreso no esperado, que oscila, según las series15,21, entre el 1 y el 39%. También contribuyen el dolor postoperatorio mal controlado, la conversión a laparotomía y la inseguridad del paciente15. La tasa de reingreso varía del 1,9 al 8% y está relacionada con la morbilidad21; en la que destaca la litiasis coledocal residual.
Hay autores que han cuestionado la seguridad del tratamiento ambulatorio de la colecistectomía22,23. Sin embargo, algunos estudios24,25 han demostrado que, en la incidencia de una complicación vital (1/2.000 CL), ésta se hace sintomática en las primeras horas del postoperatorio por lo que se detecta durante la hospitalización y que otras complicaciones, como la lesión de la vía biliar (0,3-1%), no suelen descubrirse antes del segundo día del postoperatorio; por lo tanto, en la CL ambulatoria sería suficiente un prudente período de observación de 4-6 h ya que el ingreso hospitalario no reduciría la detección de posteriores complicaciones mayores15.
Tras comprobar las incidencias y la morbilidad postoperatorias de los candidatos que cumplieron criterios de selección adecuados, se puede validar que la CL ambulatoria sería un procedimiento seguro en nuestro ámbito y que las mínimas complicaciones en caso de aparición podrían ser valoradas y solucionadas eficazmente por nuestro equipo de hospitalización a domicilio. Este equipo también podría facilitar el alta precoz a los pacientes sin criterios de CL ambulatoria.
Nuestros resultados revelan que el sexo femenino y la menor edad son los factores que facilitan la CL ambulatoria; resultados que son coincidentes con los informados por Lau et al12.
El éxito de un programa de cirugía mayor ambulatoria depende del esfuerzo y la coordinación entre cirujanos, anestesistas y personal de enfermería. Es fundamental una información adecuada al paciente para lograr su confianza y aceptación, así como conocer su opinión26.No cabe duda de que todas las actuaciones desarrolladas para establecer un programa de cirugía mayor ambulatoria redundan en una mejora de la calidad asistencial además de aportar ventajas económicas al sistema sanitario8,14,27,28.
Correspondencia: Dr. F. Martínez Ródenas. BSA-Hospital Municipal. Vía Augusta, 9-13. 08911 Badalona. Barcelona. España. Correo electrónico: fmartinez@bsa.gs
Manuscrito recibido el 2-4-2008 y aceptado el 6-6-2008.
