Introducción
Durante la década de los ochenta y comienzos de los noventa se sugirió que la gran incisión subcostal que conllevaba la realización de la colecistectomía pudiese ser remplazada por la minilaparotomía (CML), obteniéndose así una convalecencia más corta1-5. Cuando se introdujo la colecistectomía laparoscópica (CL) a finales de 1980, llegó a ser rápidamente el procedimiento de elección para la exéresis de la vesícula biliar6. Las principales ventajas de la técnica laparoscópica en la colecistectomía son que está asociada a una menor intensidad del dolor, a reducidos períodos de incapacidad y estancia hospitalaria, y a un rápido retorno a la actividad7-9. El propósito de esta investigación es evaluar retrospectivamente la experiencia en la realización de 2 diferentes tipos de colecistectomía (CL y CML) en pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sintomática y comparar los resultados en relación con la edad, el sexo, el tipo de enfermedad, la clasificación ASA-SP, el momento de la intervención, las dificultades técnicas, el tiempo operatorio, la frecuencia, el tipo de complicaciones, la intensidad del dolor, el consumo de analgésicos, la estancia hospitalaria, el estado de salud, la calidad de vida y la respuesta respiratoria.
Pacientes y método
Entre 1991 y 1999 se estudió a una cohorte retrospectiva no aleatorizada de 1.041 pacientes con el diagnóstico de litiasis vesicular sintomática, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 12 y 85 años, ingresados para tratamiento quirúrgico CL o CML en el servicio de cirugía general número 1 hospital universitario Miquel Pérez Carreño (HUMPC). La aprobación por parte de la comisión técnica y el comité de ética, así como el consentimiento firmado por parte del paciente y sus familiares, fue obtenida antes de comenzar la investigación. Los pacientes fueron divididos en 2 subcohortes y se asignó a 421 para CL y a 620 para CML. Los criterios de exclusión fueron edades < 12 años, sospecha de coledocolitiasis por la clínica, las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen, la obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 45), el embarazo, la cirrosis y la sospecha de malignidad. Se midieron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de colecistectomía (urgente frente a electiva), IMC, estratificación de acuerdo con la clasificación ASA, tipo de procedimiento, infiltración anestésica de la incisión quirúrgica y porcentaje de conversiones. La intensidad del dolor se midió mediante una escala analógica visual (0 = sin dolor, es decir, ausencia de dolor en reposo o movimiento; 1 = dolor intermitente en reposo; 2 = dolor moderado con el movimiento; 3 = dolor continuo en reposo o severo en movimiento) y se valoró el consumo de analgésicos. En los pacientes del grupo CL se realizó una infiltración en el sitio de los portales con una solución de bupivacaína al 0,5% antes y después de la colocación de los trocares; asimismo, después de la intervención se les suministraron analgésicos de forma controlada de acuerdo con la demanda del paciente. Las complicaciones fueron clasificadas en 3 niveles en una escala ordinal: ninguna complicación, alguna complicación menor, alguna complicación seria.
Asimismo, se midieron la estancia hospitalaria y la duración del período de incapacidad. El cuestionario Nottingham Health Profile en su forma corta (NHP) fue utilizado en un subgrupo de 200 pacientes (100 en cada grupo)10,11 antes de la operación y entre 3 semanas y 6 meses después; la primera parte del interrogatorio incluía 38 preguntas relacionadas con 6 dimensiones diferentes (dolor, energía, emoción, aislamiento social, morbilidad física y sueño). Las preguntas incluían ítems relacionadas con el ámbito gastrointestinal, el dolor postoperatorio, el tiempo de incapacidad, el retorno al trabajo y a las actividades diarias y los resultados cosméticos. Igualmente, se incluyeron cuestiones relacionadas con la calidad de vida medida según el EuroQol11.
En la subcohorte de pacientes en la que se estudió la función pulmonar se seleccionó cuidadosamente a 100 pacientes, que fueron incluidos en el estudio en caso de que la CL o la CML se hubieran realizado con éxito. La función respiratoria fue valorada con el espirómetro Fokuda y Micro-Medical, antes de la operación y a las 24 y 48 h, con el paciente semisentado. La ventilación por flujo continuo (CVF), el volumen espiratorio en el primer segundo (VE1S) y el flujo espiratorio máximo (FEM) fueron medidos en 3 ocasiones y se registraron los promedios12,13.
Análisis estadístico
El consumo de morfina y la función pulmonar fueron comparados mediante la prueba de la t de Student; otros fueron contrastados con el test de la U de Mann-Whitney. Los cambios en el tiempo de la función pulmonar fueron analizados utilizando el MANOVA, análisis multivariable de varianza, y cuando estaba indicado, la diferencia entre los promedios fueron comparados con prueba de la t de Student. Los cambios en el tiempo en los componentes del NPH fueron analizados con el test de Friedman; se realizó un análisis de la varianza bilateral y, cuando había diferencias entre los promedios básicos y subsecuentes, estos fueron comprobados mediante el test de Wilcoxon. Los resultados fueron considerados con un 5% de error y un nivel de significación del 95%14.
Resultados
Los datos demográficos de los grupos de estudio se muestran en la tabla 1. No se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo y la estratificación mediante la clasificación ASA. La edad promedio fue mayor en el grupo CML. El tiempo operatorio fue significativamente mayor en el grupo de cirugía abierta (p = 0,001) (tabla 1).
Las complicaciones postoperatorias tuvieron una tasa más elevada en el grupo CML y la más frecuente fue la perforación de la vesícula biliar en el 13,87% (tabla 2).
En relación con la intensidad del dolor en las primeras 24 h, más de la mitad de los pacientes con CLM obtuvieron una puntuación entre 2 y 3 en la escala analógica visual. Se observó que después de 24 h, los pacientes con CLM continuaban presentando puntuación altas en la escala del dolor (48,57%) (tabla 3).
La aplicación de la forma corta de cuestionario NHP reveló puntuaciones menores en el postoperatorio a la semana y 6 meses después de la intervención (tabla 4).
En la tabla 5 se muestran los resultados de la función pulmonar en la subcohorte de pacientes en la que se determinó (tabla 5).
Discusión
En la muestra del estudio (n = 1.041) se incluyó a pacientes con edades entre 12 y 85 años, con un número significativo de casos con edades avanzadas (un 50% > 50 años y un 28% > 65 años; tabla 1); predominaban la mujeres, con una proporción 4,15:15,16. Los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda fueron intervenidos de manera urgente (10,21%) y se utilizaron las técnicas miniinvasivas cuando ya se tenía cierta experiencia, confianza y seguridad en el procedimiento (10,2%)14,15-17. La perforación accidental de la vesícula ocurrió más a menudo en la CL en los pacientes con enfermedad crónica reagudizada (16,38%). Los cálculos que se disiparon y no se pudieron extraer en su totalidad se dejaron en el abdomen, sin ninguna consecuencia ulterior (tabla 2). Las lesiones vasculares y de las asas delgadas durante el acto operatorio ocurrieron con mayor frecuencia en la cirugía convencional que en la laparoscópica, con un 0,48 y un 0,16%, respectivamente. En 5 pacientes con CML se observaron episodios de sangrado en el postoperatorio inmediato que requirieron drenaje percutáneo o quirúrgico (tabla 2)19,20. En esta casuística se produjeron 1 lesión accidental del hígado y 5 pancreatitis postope-ratorias, de las cuales 1, catalogada como grave, correspondió a la cirugía abierta y fue tratada mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y esfinterectomía endoscópica (EE). En los 4 casos restantes la pancreatitis fue leve y fueron tratados en forma conservadora; 3 de estos pacientes pertenecían al subgrupo de CML21.
Los datos sobre la intensidad del dolor postoperatorio fueron difíciles de descifrar, ya que estaban sujetos a las variaciones individuales y afectados por las expectativas preoperatorias y las actitudes de los cirujanos. En el 85,5% de los casos, la intensidad del dolor fue de 0-1 a las 24 y 48 h, en comparación con el grupo CML, en el que la intensidad fue mayor, con una puntuación de 2-3 (p > 0,001 a las 24 y 48 h con el test de la U de Mann-Whitney). Los pacientes del grupo CML requirieron más dosis de morfina que los del grupo CL (promedio 60 ± 28 frente a 44 ± 23 mg tras 24 h; p > 0,001, y 73 ± 30 frente a 53 ± 37 mg tras 24 h; p = 0,03), y esta diferencia fue mayor a las 48 h (p = 0,43). El bloqueo local utilizado en cada procedimiento fue diferente y fue necesario para lograr una analgesia óptima en la herida operatoria. El uso de analgésicos en el postoperatorio inmedito se indicó según los requerimientos de enfermo22-24.
Aunque estadísticamente en el grupo de CL se obtuvo una menor intensidad de dolor y consumo de analgésicos que en el CM, los resultados generales demuestran que, con un régimen adecuado, el dolor se puede controlar de manera satisfactoria. Las náuseas, que han sido consideradas como un problema de frecuente aparición en la CL, no tuvieron significación en esta serie.
La investigación reveló una baja incidencia de complicaciones en el grupo de CL en comparación con el grupo CML (el 9,02 frente al 18,38%; p = 0,005). Asimismo, en el grupo de CL se produjo perforación de la vesícula en un 16,38%, sangrado en un 1,42% y lesión accidental del hígado en un 0,23%, mientras que en la CML se obtuvieron unas tasas de perforación del 13,87%, de sangrado del 2,90%, de derrame de cálculos del 86%, de lesiones vasculares del 0,48% y de asas delgadas del 0,16%. Las fugas biliares ocurrieron en 6 CL (1,42%) y 18 CML (2,90%). En ambos grupos se presentaron graves lesiones ductales, con tasas del 0,47% en 2/421 CL y del 1,12% en 7/620 CML, con estenosis de los conductos que requirieron reparación ulterior. La causa de la lesión en el grupo A fue la confusión del conducto colédoco con el cístico en el primer cuartil de la curva del aprendizaje16. EL porcentaje de complicaciones en esta serie fue menor que el de otros estudios publicados14. Resulta difícil valorar los resultados negativos publicados debido a que se utilizan diferentes tipos de clasificaciones para las complicaciones17-20.
En 100 pacientes evaluados mediante la forma corta del cuestionario el NHP21-23, los resultados señalan que la operación estuvo asociada con una mejoría en las puntuaciones promedio del estado de salud (dolor, energía, emociones, actividades sociales y físicas, y sueño) en ambos grupos, con una marcada diferencia en todos las variables medidas antes de la operación, a las 4 semanas y a los 6 meses (tabla 4). Es necesario poner el énfasis en la salud cuando se valora la recuperación postoperatoria y no concentrarse exclusivamente en la medida del dolor24,25. En 2 estudios se ha comparado la calidad de vida tras CL y la convencional y en ambos se determinó que la técnica laparoscópica estuvo relacionada con una mejor y más rápida calidad de vida que la convencional, resultados que coinciden con los nuestros (tabla 4)26,27. En esta cohorte, los pacientes fueron valorados tras 1-4 y 12 semanas de la operación; al comparar los valores anteriores a la operación, a las 3 semanas y a los 6 meses se observaba que la recuperación en los casos de CL revelaba índices superiores de salud, con unas puntuaciones entre 1 y 4, en comparación con la cirugía convencional; esta diferencia se incrementa a las 12 semanas; también se comunicaba un rápido retorno a las actividades habituales27-29.
Los cambios en el funcionalismo pulmonar fueron similares a los que se presentan después de la cirugía abierta del abdomen superior30. Se observó que las alteraciones en las pruebas (CVF, VE1s y FEM) son más intensas y permanecen durante más tiempo en la cirugía convencional que en la CL (tabla 5); estos hallazgos no coinciden con los comunicados por Squirell et al, pero sí con los aportados por Joris et al13. El tiempo operatorio, incluida la realización de la CIO, fue más corto, con promedios 85-100 min en la CL y CML (tabla 1)16,18,22. Los amplios criterios de inclusión y la participación de los residentes explican estos altos porcentajes y la necesidad imperiosa de prolongar la laparotomía; estos factores contribuyeron a prolongar el tiempo operatorio14. La diferencia en el tiempo promedio se incrementó después de ajustar por la experiencia y el tipo de admisión, como lo señalan Majeed et al9.
La estancia hospitalaria, incluidas las readmisiones, fue significativamente más larga en la CML que en la CL (2,6 ± 3,3 días para CL frente a 7,2 ± 5,5 días para CML). Sin embargo, la diferencia entre los promedios fue de 0,6 noches y después de realizar los ajustes por la experiencia quirúrgica y por el tipo de admisión no se evidenciaron diferencias significativas (tabla 1)14,17,18. El período de incapacidad y los días requeridos para el retorno a las actividades de la vida diaria y recreacionales fueron significativamente más cortos después de la CL (p = 0,005). Los períodos de incapacidad más largos han sido comunicados por McMahon et al12 y Majeed et al9, quienes no encontraron diferencias entre la CL y la CML. En cambio, en la publicación de McGinn et al31 sólo se comunican los testimonios de las observaciones en pacientes en los que la intervención se realizó con éxito. No obstante, en los trabajos de Barkun et al19 y Kum et al18 no se indican los datos relativos al tiempo que transcurrió hasta que retornaron al trabajo. Por lo tanto, las diferencias en los períodos de incapacidad atribuibles a los 2 procedimientos técnicos son tan pequeñas que resultan de las condiciones sociales y las recomendaciones sugeridas a los pacientes. Las variaciones en las actitudes hacia la recuperación postoperatoria también han sido señaladas como un factor significativo28. En otros estudios controlados, los pacientes del grupo CL han tenido menos dolor, y éste ha tenido una duración más corta que los del grupo CML durante la primera semana del postoperatorio. Sin embargo, 1 mes después de la cirugía no se aprecian diferencias en la intensidad del dolor entre los 2 grupos, pero con inclinación más acentuada hacia el grupo de CL en la calidad de vida determinada con el EuroQol12,33.
La opinión de los pacientes fue de vital importancia para considerar su alta. Es inevitable la influencia de las condiciones de salud postoperatoria, de las circunstancias sociales y de la independencia. La estancia hospitalaria de esta serie fue semejante a la señalada en otras publicaciones34-38.
Conclusiones
Los pacientes con CL experimentaron menor dolor postoperatorio, así como una menor incidencia de náuseas, vómitos y consumo de analgésicos y antieméticos que los que recibieron una CML. Esta diferencia influyó en la menor estancia hospitalaria del grupo CL.
Se evidenciaron diferencias significativas en el tiempo operatorio, las complicaciones intraoperatorias, las lesiones ductales, la estancia postoperatoria, las alteraciones de la función pulmonar, la percepción del estado de salud, la calidad de vida, la satisfacción y la recuperación tras la CL en comparación con la CML.
