La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática. La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar y la infección intraabdominal por cálculos abandonados en la cavidad peritoneal son más frecuentes en la colecistectomía laparoscópica1-3. La apertura accidental de la vesícula biliar es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente (15-40%)1,4-6. Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el 16-66% de los casos de perforación1,4,7. La perforación de la vesícula con salida de cálculos prolonga el tiempo operatorio4 y puede conllevar que se deje algún cálculo en la cavidad peritoneal. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves4-8. Por otro lado, los clips metálicos empleados en la colecistectomía laparoscópica también pueden quedar abandonados en la cavidad abdominal y provocar complicaciones9,10. El objetivo de este estudio es revisar las distintas complicaciones relacionadas con el material ectópico (cálculos o clips) en el peritoneo, su incidencia, factores de riesgo y manejo. Para ello, se ha realizado una revisión de las publicaciones existentes a partir de una búsqueda en la base de datos MEDLINE empleando distintas combinaciones de los siguientes descriptores: “Laparoscopic cholecystectomy, gallbladder perforation, spilled gallstones, lost gallstones, surgical clips, complications, abdominal abscess, adhe-sions”.En la búsqueda no se ha aplicado ninguna restricción de lenguaje. Encontramos 207 artículos sobre perforación de vesícula biliar y/o complicaciones relacionadas con cálculos intraabdominales. Otros 18 estudios fueron experimentales donde se estudiaba la influencia de la presencia de cálculos biliares en el peritoneo. No se ha encontrado ningún estudio experimental que analizara la posible relación de los clips intraabdominales con el desarrollo de alguna complicación. Sin embargo, 53 artículos presentaban casos clínicos con complicaciones por clips metálicos.
Factores relacionados con la perforación de la vesículaEl principal factor relacionado con el riesgo de perforación de la vesícula es la experiencia del cirujano11.La mayor experiencia adquirida en cirugía laparoscópica ha permitido que la incidencia de perforación de la vesícula haya disminuido en los últimos años, aunque en una proporción menor de la que cabría esperar, probablemente por la influencia de la curva de aprendizaje de cirujanos en formación5,11-13. Además de la experiencia del cirujano, hay otras condiciones que se han relacionado con un riesgo mayor de perforación de la vesícula durante una colecistectomía laparoscópica, como ser varón, edad avanzada, obesidad, colecistitis aguda con distensión de la vesícula y adherencias del epiplón y una larga evolución preoperatoria del proceso inflamatorio4,5,7,8,13,14.La salida de bilis y cálculos ocurre generalmente por perforación de la vesícula durante la disección (42-75%), la tracción (17-51%) o la extracción de la vesícula a través de un orificio de trócar demasiado estrecho (5-10%), o bien por deslizamiento del clip del conducto cístico durante la manipulación de la vesícula (14-21%)4,11,15,16.Por todo ello resulta fundamental una adecuada técnica quirúrgica para reducir el riesgo de perforaciones y salida de cálculos.
Complicaciones por cálculos intraabdominalesIncidencia de la salida de cálculos y de cálculos abandonadosLa incidencia real de cálculos abandonados en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar; en la literatura científica hay un intervalo de incidencias muy amplio (0,2-32%)1,7,15-17. Woodfield et al16 han obtenido una incidencia de salida de cálculos del 7,3% y han estimado que en el 2,4% de las colecistectomías laparoscópicas quedan cálculos definitivamente abandonados en la cavidad peritoneal. Las localizaciones definitivas más frecuentes de los cálculos abandonados son el hipocondrio derecho (41%) y la pelvis (33%)15. El 20% de los cálculos quedan abandonados en el peritoneo de forma inadvertida durante la intervención quirúrgica, mientras que de las colecistectomías laparoscópicas en las que se identifica intraoperatoriamente la salida de cálculos, sólo es posible la extracción completa de los cálculos en el 50-67% de los casos11,15,16. La dificultad para poder recoger laparoscópicamente todos los cálculos hace que la incidencia de complicaciones por cálculos abandonados sea mayor en la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía abierta18.
Conversión a laparotomíaLa indicación de convertir a laparotomía en caso de perforación de la vesícula y salida de cálculos ha sido un tema de controversia. En la actualidad la mayoría de los cirujanos consideran que los cálculos intraperitoneales pueden causar secuelas graves, aunque la incidencia de complicaciones mayores por cálculos abandonados es muy baja y no justifica la conversión a laparotomía, excepto en casos seleccionados de pacientes con un vertido importante de cálculos en los que ha sido imposible retirar la mayoría de los cálculos, especialmente cuando se sospecha una contaminación de la bilis1,5-8,13,15,16,18.A pesar de todos los esfuerzos por extraer los cálculos, aproximadamente el 6% de los pacientes con salida de cálculos requieren finalmente una conversión a laparotomía8,19. La perforación de la vesícula biliar con caída de cálculos al peritoneo representa el 2,1-2,5% del total de las causas de conversión a laparotomía en la colecistectomía laparoscópica7,20,21. Schäfer et al8 han comunicado una incidencia mayor de complicaciones sistémicas en pacientes con conversión por salida de cálculos, debido fundamentalmente a la mayor edad de los pacientes y a un tiempo quirúrgico más prolongado.
Historia natural de los cálculos abandonadosLa historia natural de los cálculos abandonados en la cavidad peritoneal es controvertida. Inicialmente se consideraba que los cálculos intraperitoneales eran disueltos de forma progresiva debido a la capacidad reabsortiva del peritoneo7. Sin embargo, en la actualidad hay numerosas publicaciones que relacionan los cálculos intraabdominales con el desarrollo de diversas complicaciones.
En una revisión de la literatura, Brockmann et al15 han comunicado una estancia hospitalaria media significativamente más prolongada en pacientes con salida de cálculos debido principalmente a dolor abdominal y fiebre. Z’graggen et al19, en una revisión de 10.174 colecistectomías laparoscópicas no han apreciado diferencias de complicaciones locales y sistémicas entre pacientes con y sin pérdida de cálculos, excepto una incidencia significativamente mayor de abscesos intraabdominales en pacientes con cálculos abandonados (p < 0,001). Un estudio llevado a cabo en la Clínica Mayo por Rice et al13, en que analizaban de forma prospectiva 1.059 colecistectomías laparoscópicas, demostró que la salida de cálculos y bilis asocia una incidencia significativamente mayor (p < 0,001) de fiebre y abscesos intraabdominales comparado con el grupo de colecistectomía laparoscópica sin perforación de la vesícula biliar. Sin embargo, otros estudios clínicos indican que los cálculos intraabdominales no causan un aumento significativo de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica4,5. Ruiz et al22 han analizado la morbilidad postoperatoria atribuible exclusivamente a los cálculos abandonados en un estudio retrospectivo de 22 pacientes con un seguimiento medio prolongado (42 meses); en su serie excluyeron a los pacientes con colecistitis aguda, hidropesía vesicular o vesícula escleroatrófica. Los autores observaron que, en ausencia de inflamación vesicular y eliminado el sesgo de la curva de aprendizaje, el vertido de cálculos biliares a la cavidad peritoneal prolonga el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta la morbilidad postoperatoria. Manukyan et al17 tampoco han tenido complicaciones en 24 pacientes con cálculos intraperitoneales después de un seguimiento de 121 meses.
Existen también estudios experimentales en animales sobre los efectos y secuelas de los cálculos intraperitoneales con resultados contradictorios. Así, Welch et al23 y Cline et al24 apuntan a que el abandono de cálculos estériles en el peritoneo no aumenta la formación de adherencias y abscesos. Zisman et al25 tampoco han apreciado efectos sistémicos atribuibles a los cálculos intraabdominales, aunque éstos causaron una reacción inflamatoria local moderada. Distintos estudios han evaluado el efecto de la bilis, estéril e infectada, sola y en combinación con cálculos, únicos o múltiples, en el desarrollo de adherencias y abscesos; algunos autores observaron un riesgo mayor de adherencias y abscesos en casos de cálculos con bilis infectada26,27. Por el contrario, otros autores28,29 también han comunicado un mayor riesgo de adherencias y abscesos por cálculos incluso con bilis estéril, probablemente debido a la elevada tasa descrita de contaminación de los cálculos por microorganismos (20-66%)30. En este sentido resulta de gran importancia etiopatogénica la composición de los cálculos, puesto que diversos estudios han demostrado que los cálculos pigmentados y mixtos tienen una mayor incidencia de complicaciones inflamatorias e infecciosas que los de coles-terol15,30. Frente a la tasa inferior al 20% de cálculos pigmentados descrita en la población general en distintos estudios epidemiológicos16, se ha observado que el 88,6% de los pacientes con complicaciones por cálculos abandonados tienen cálculos pigmentados15. En el estudio de Yerdel et al31, los cálculos de colesterol no causaban efectos importantes, excepto en los casos en que los cálculos se fragmentaban o procedían de una vesícula con una intensa reacción inflamatoria. Igualmente, Hornof et al32 sólo han obtenido una incidencia mayor de abscesos cuando los cálculos de colesterol presentaban gérmenes gramnegativos asociados.
Factores de riesgo de complicacionesAdemás de la bilis infectada y los cálculos pigmentados16, Brockmann et al15 han identificado los siguientes factores de riesgo de complicaciones en pacientes con cálculos intraperitoneales: sexo masculino, edad avanzada, localización perihepática de los cálculos, número de cálculos mayor de 15 y tamaño medio de más de 1,5 cm. Probablemente la mayor incidencia de complicaciones en pacientes varones se deba a una mayor reacción inflamatoria asociada a la colecistitis aguda13,15. En cuanto a la edad avanzada como factor de riesgo, probablemente influya la alteración de la respuesta inmunitaria relacionada con el envejecimiento y una incidencia mayor de intervenciones quirúrgicas urgentes debido a la actitud más conservadora que suele adoptarse ante la cirugía electiva por la mayor morbilidad en este grupo de pacientes15. Sin embargo, en la actualidad no hay series amplias que analicen la posible importancia de las enfermedades concomitantes del paciente en el desarrollo de complicaciones, fundamentalmente infecciosas, por cálculos intraperitoneales.
Complicaciones por cálculos abandonadosLa incidencia real de las complicaciones por cálculos intraabdominales tras una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar por la escasa comunicación de la perforación de la vesícula en la hoja de protocolo quirúrgico y porque la mayoría de los estudios publicados son retrospectivos y/o con seguimientos cortos o bien casos clínicos aislados8. Considerando el elevado número de colecistectomías laparoscópicas que se practica en la actualidad, el riesgo potencial de complicaciones relacionadas con cálculos intraperitoneales es muy bajo, aunque cada vez es mayor el número de casos publicados con secuelas graves4-8. Según distintas series, el 0,08-0,8% del total de los pacientes con colecistectomía laparoscópica desarrollan algún tipo de complicación por cálculos abandonados8,12,16,33. Cuando el estudio se limita al conjunto de colecistectomías con perforación de la vesícula y salida de cálculos, la tasa de complicaciones es del 2,4%19 (1,4-12%)8,13,16,34, que se eleva al 7% en los casos en que queda bien documentado el abandono de cálculos en la cavidad peritoneal16.
Habitualmente los cálculos intraperitoneales cursan de forma indolente, aunque en ocasiones pueden acompañarse de síntomas mal definidos e intermitentes35. Existe también una gran variedad de manifestaciones clínicas por complicaciones relacionadas con cálculos abandonados en el peritoneo, y el tiempo medio desde la colecistectomía laparoscópica hasta la aparición de los primeros síntomas es 5,5 meses6,15,35. La complicación más frecuente es la formación de abscesos de diversa localización8,15,33,35,36. En una revisión de la literatura, Papasavas et al33 han obtenido un 55,7% de abscesos intraabdominales, un 20% de abscesos localizados en la pared abdominal; un 13%, torácicos, y un 11,3%, retroperitoneales. Los microorganismos más frecuentes en los cultivos de los abscesos son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniaey Enterococcus faecalis12,15.
El absceso intraabdominal es la complicación más frecuente16, que sucede en el 0,1-2,9% de las colecistectomías laparoscópicas con cálculos abandonados12,13. Los abscesos intraabdominales son más frecuentes en varones (64,7%) y suelen localizarse en la zona subhepática (31-34%), con un tiempo medio de presentación clínica de 12-14 meses (10 días-72 meses)5,15,37. Las complicaciones tardías son menos frecuentes, aunque se ha llegado a comunicar el desarrollo de un absceso intraabdominal 20 años después del abandono de un cálculo en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía abierta38. Se han descrito abscesos intraabdominales recurrentes y complicados con extensión hacia el retroperitoneo, incluso abscesos glúteos5,39. Los abscesos subfrénicos también pueden ocasionar derrames pleurales y abscesos torácicos ipsolaterales, y también hay casos excepcionales de actinomicosis toracoabdominal40, hemoptisis y colelitoptisis por el paso de cálculos a la vía respiratoria a través del diafragma6,12,41.
El diagnóstico de los abscesos intraabdominales por cálculos requiere un alto grado de sospecha clínica en pacientes con historia de una colecistectomía laparoscópica previa. La tomografía computarizada (TC) y la ecografía son las pruebas diagnósticas más útiles. En la TC suele apreciarse una masa hipodensa con o sin calcificación central y un anillo periférico de realce de contraste42. En los casos en que los cálculos no son radioopacos el diagnóstico puede confundirse con abscesos simples3, actinomicosis3, apendicitis43, endometriosis44 y procesos neoformativos3,36,42. La ecografía es más específica en el diagnóstico de cálculos intraabdominales al apreciarse una lesión hiperecogénica con sombra acústica, independientemente de que haya una calcificación3,42.
En algunos casos se han tratado los abscesos intraabdominales con antibioticoterapia y en ocasiones se ha intentado el drenaje del absceso y la extracción del cálculo por vía percutánea45, aunque las tasas de fracasos y recidivas son elevadas5,6,15,37. Sin embargo, el tratamiento definitivo, especialmente cuando hay dudas diagnósticas, suele ser quirúrgico (86-90,5%), mediante drenaje del absceso y extracción de los cálculos para evitar futuras recidivas6,15,37. En ocasiones se ha conseguido la resolución del absceso mediante un nuevo abordaje laparoscópico, por toracoscopia o incluso por retroperitoneoscopia15,16,46. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren una laparotomía y hasta un 32% son reintervenidos por recurrencia del absceso intraabdominal15.
La segunda complicación más frecuente por cálculos abandonados (14%) es la infección de la pared abdominal16. Además de la fistulización cutánea de algún absceso intraabdominal, se ha descrito la migración y la expulsión de cálculos a través de una comunicación entre alguna de las incisiones de los trocares y un absceso o fístula subyacentes5,15. Más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de éstos abandonados en el trayecto del orificio del trócar durante la extracción de la vesícula8,15,16,18. Aunque se ha descrito la expulsión espontánea de cálculos y posterior resolución de la infección47, la mayoría de los casos requieren drenaje y desbridamiento quirúrgico. Las infecciones umbilicales son las más frecuentes18,48. El número de estudios que han analizado la influencia de los cálculos abandonados en la infección de las heridas quirúrgicas es muy reducido y las conclusiones son controvertidas. Algunos autores han obtenido una incidencia significativamente mayor (p µ0,05) de infección de la herida quirúrgica en pacientes con perforación de la vesícula durante la colecistectomía laparoscópica (el 0,4-1,3% frente al 5%)18,48, mientras que otros estudios no han encontrado diferencias significativas11,13,14,19. En la revisión realizada por Diez et al18, además de una mayor incidencia de infecciones de heridas, se apreció que todas las heridas infectadas en el grupo de colecistectomía laparoscópica sin lesión de la vesícula consiguieron la curación con tratamiento médico, mientras que el 20% de las infecciones de heridas del grupo con perforación de la vesícula requirieron tratamiento quirúrgico por supuración persistente secundaria a los cálculos en el trayecto de la pared abdominal. Ruiz et al22 también han obtenido una incidencia mayor de infección de la herida quirúrgica en el grupo de pacientes con cálculos abandonados, aunque sin alcanzar una significación estadística. Rice et al13 tampoco han encontrado un mayor riesgo de infección en pacientes con un vertido de cálculos en el mismo trayecto del trócar, probablemente por el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos.
Otras complicaciones digestivas por cálculos abandonados frecuentemente descritas son fístulas15, colecciones intraabdominales no infectadas18, adherencias49, perforación intestinal50 y obstrucción intestinal51. Se han comunicado también abscesos intrahepáticos52, sangrado hepático espontáneo53 y un episodio de ictericia obstructiva por un absceso subhepático alrededor de cálculos abandonados54.
Más infrecuentes son las complicaciones ginecológicas y urológicas. Los cálculos alojados en el fondo del saco de Douglas también pueden producir reacción inflamatoria local y fibrosis, causante de dolor pelviano, dispareunia, infertilidad y dismenorrea6,36,43. Se han descrito también casos de fistulización de la vejiga33 y expulsión de cálculos biliares por la uretra55.
Las complicaciones sistémicas son poco frecuentes. La septicemia secundaria a cálculos abandonados en la cavidad peritoneal es rara; en la literatura hay un caso descrito de muerte por shock séptico54.
Complicaciones por clips intraabdominalesNo hay estudios que permitan estimar la incidencia de caída de clips a la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no se trata de un hecho infrecuente, que sucede generalmente durante la manipulación de la endoclipadora y en la extracción de la vesícula sin una bolsa colectora. Los clips aplicados en el conducto cístico también pueden deslizarse por una aplicación incorrecta, por un conducto cístico corto y de gran grosor, o bien durante las maniobras de disección, retracción o aspiración54. Cuando se advierte intraoperatoriamente que hay clips libres en el peritoneo, éstos suelen recuperarse laparoscópicamente sin gran dificultad, pero hay ocasiones en que, inadvertidamente, pueden quedar en la cavidad peritoneal. Puede ocurrir también una posterior migración de los clips en relación con infección local y/o isquemia del conducto cístico56. Este deslizamiento habitualmente sucede en el primer mes postoperatorio56 y suele dar lugar a una fístula biliar y posterior alojamiento del clip en el peritoneo, que generalmente se localiza en zonas de declive como pelvis, espacio de Morrison y fosa ilíaca derecha43. Además, hay varios artículos que describen la formación secundaria de cálculos coledocianos alrededor de clips metálicos mi-grados a través de la pared de la vía biliar56.
Tradicionalmente se ha considerado que los clips son inertes y su abandono en la cavidad peritoneal no se acompaña de consecuencias clínicas. Sin embargo, ya se han descrito algunas complicaciones relacionadascon clips intraabdominales. En la revisión de la literatura hemos encontrado 4 pacientes con dolor abdominal prolongado en relación con clips en el peritoneo9,43, una paciente con dolor pelviano crónico por alojamiento de un clip en el ovario derecho57 y otros 4 pacientes con abscesos intraabdominales (2 con empiema asociado) por clips9,10,58. No hemos encontrado diferencias en el tiempo medio de desarrollo de un absceso entre pacientes con cálculos o clips abandonados (14,1 frente a 14,7 meses, respectivamente). Se han descrito también episodios de hemorragia digestiva alta por una úlcera duodenal producida por un clip migrado tras una colecistectomía laparoscópica59.
Exceptuando los artículos sobre la migración de clips al colédoco y la formación de cálculos, todos los casos clínicos descritos por clips abandonados se han publicado en los últimos 7 años. Aunque únicamente se trata de un número muy reducido de complicaciones, en la actualidad no hay series que hayan estudiado las posibles secuelas a largo plazo de los clips abandonados o deslizados, por lo que la historia natural de los clips en el peritoneo todavía debe considerarse incierta y no tan inocua y banal como inicialmente se creía56.
RecomendacionesLa perforación de la vesícula biliar y la consiguiente salida de cálculos y bilis es una fuente de complicaciones in-frecuentes, pero potencialmente graves, por lo que es importante prevenirlas. Para ello, es fundamental realizar una correcta técnica con una disección sin excesiva tracción, un uso cuidadoso del electrobisturí en la proximidad de la pared vesicular y finalmente una extracción cuidadosa de la vesícula, introduciéndola en una bolsa colectora o ampliando el orificio de extracción, especialmente si hay algún cálculo de gran tamaño. En el caso de que se haya producido la perforación de la vesícula, es recomendable reparar inmediatamente el defecto grapando el orificio o incluso suturando si el desgarro es grande y hay múltiples cálculos de pequeño tamaño. Es necesario intentar retirar los clips deslizados y la totalidad de los cálculos vertidos o, en su defecto, el mayor número posible con unas pinzas o con la ayuda de la bolsa empleada para extraer la vesícula si el número de cálculos vertidos es elevado. Posteriormente, se realizará un exhaustivo lavado peritoneal con abundante suero fisiológico que permitirá, mediante aspiración, extraer de la forma más completa todo el material residual flotante. La colocación de un drenaje aspirativo es un tema controvertido1,12,18, ya que no hay estudios que demuestren su utilidad para prevenir complicaciones en colecistectomías laparoscópicas con vertido de cálculos. Si no se tiene la seguridad de haber extraído todos los cálculos, se debería documentar en la hoja quirúrgica para guiar el diagnóstico de una posible complicación futura. Salvo en casos muy excepcionales, no es necesaria la conversión a laparotomía.
Se ha prestado mucha atención en la literatura médica a la administración de antibióticos en la colecistectomía laparoscópica, y su empleo es especialmente controvertido cuando hay una perforación de la vesícula biliar. Algunos autores no recomiendan el uso de antibióticos profilácticos después de un vertido de cálculos, excepto en pacientes de alto riesgo, porque no encuentran correlación con una incidencia mayor de complicaciones sépticas60. Por el contrario, otros autores11,15,16 consideran justificado administrar antibióticos en el postoperatorio precoz por el gran número de casos descritos de abscesos por cálculos intraperitoneales, porque muchos pacientes con una perforación de la vesícula tienen cultivos peritoneales positivos7,14, y porque en la actualidad no hay estudios aleatorizados que contraindiquen el empleo de antibióticos en los pacientes con cálculos abandonados en el peritoneo. Un tercer grupo de autores recomiendan la antibioticoterapia únicamente cuando hay un vertido importante de cálculos y no hay certeza de haber extraído todos, o en el contexto de una colecistitis aguda con bilis claramente infectada1,61. En estos casos, antes de administrar la primera dosis de antibiótico sería recomendable obtener una muestra de la bilis y los cálculos para un estudio microbiológico15.
Es importante realizar un seguimiento estrecho de los pacientes con cálculos abandonados en la cavidad peritoneal, fundamentalmente cálculos pigmentados, por el mayor riesgo de complicaciones, y considerar la posibilidad de una complicación ante la aparición de los primeros síntomas sospechosos, para reducir secuelas más graves derivadas de un retraso en el diagnóstico y el tratamiento de las posibles complicaciones.
Conclusiones– La incidencia de complicaciones por cálculos intraabdominales es muy baja, aunque en ocasiones pueden ser graves.
– Es fundamental una cuidadosa técnica quirúrgica para prevenir la perforación de la vesícula biliar y la caída de cálculos y clips al peritoneo.
– Es importante retirar todos los clips y cálculos vertidos o, en su defecto, el mayor número posible.
– La perforación de la vesícula con salida de cálculos no justifica la conversión a laparotomía, salvo en casos excepcionales.
– Es recomendable anotar en la hoja de protocolo quirúrgico si hay vertido o abandono de cálculos o clips durante la colecistectomía laparoscópica, para orientar el diagnóstico de una posible complicación futura.
Correspondencia: Dr. C.J. Castellón Pavón. Colombia, 40, 1.° F. 28016 Madrid. España. Correo electrónico: cjcastellonp@yahoo.es
Manuscrito recibido el 1-10-2007 y aceptado el 14-1-2008.
