A pesar del avance tecnológico endovascular, el síndrome del ligamento arcuato medio (SLAM) requiere un abordaje quirúrgico para eliminar las estructuras anatómicas aberrantes, que causan la compresión extrínseca del tronco celíaco (TC). El tratamiento endovascular, sin asociar una adecuada liberación de las estructuras musculares y ligamentosas compresivas, suele producir una recurrencia precoz del cuadro clínico. Se presenta el caso de un varón con este síndrome, con una oclusión del TC posterior a una angioplastia simple, que requirió cirugía descompresiva y bypass aortocelíaco, con resultado satisfactorio (figs. 1 y 2).
Varón de 27 años, de profesión carpintero, con antecedentes de tabaquismo intenso y diabetes mellitus tipo 1, con mal control metabólico. Presenta, desde hace 3 años, clínica de dolor epigástrico posprandial y vómitos, con pérdida de hasta 50kg en este periodo tiempo, y sin una orientación diagnóstica certera. Finalmente, un estudio por parte del servicio de aparato digestivo, en otro centro hospitalario, concluyó con un SLAM. En la ecografía Doppler visceral, se objetivaron flujos turbulentos con velocidad pico sistólica de 440cm/s del TC. Además, la angioresonancia con gadolinio de la aorta visceral confirmó la presencia de una estenosis superior al 70% del TC.
En radiología intervencionista de ese centro hospitalario se le practicó una angioplastia transluminal percutánea del TC con balón de 5mm de diámetro por 20mm de longitud, con buen resultado inmediato y cese de la sintomatología, pero de forma precoz el paciente experimentó el mismo cuadro clínico.
Ante la evolución desfavorable, con frecuentes consultas al servicio de urgencias, por requerir medicación intravenosa para el control del dolor, nos remitieron al paciente a nuestro centro hospitalario, al servicio de angiología y cirugía vascular. En la exploración presentaba delgadez moderada, pulsos conservados a todos los niveles, índices tobillo brazo normales y ausencia de soplo abdominal epigástrico. Mediante ecografía Doppler y angio-TC se confirmó una oclusión del TC.
De forma programada decidimos realizar cirugía abierta mediante: incisión abdominal supraumbilical por la línea media, practicando la descompresión periarterial mediante adhesiolisis del TC y sus 3 ramas. Además, seccionamos los pilares diafragmáticos, en torno al mismo, y multitud de reflexiones fibrosas que lo rodeaban.
Previamente al abordaje quirúrgico del TC se realizó una arteriografía intraoperatoria que objetivó la obstrucción del mismo. La revascularización consistió en un bypass anterógrado desde aorta supracelíaca hasta el origen de ramas del TC, con prótesis de Dacron® (Grupo Cardiva) anillado impregnado en gelatina de 7mm. El control arteriográfico intraoperatorio, después de practicar el bypass, fue satisfactorio.
El paciente fue dado de alta al tercer día sin incidencias, y continúa asintomático en las sucesivas revisiones en consulta.
El ligamento arcuato medio une los pilares diafragmáticos a ambos lados del hiato aórtico, y se sitúa por encima del TC1. Una inserción anormalmente baja del diafragma y/o un origen excesivamente alto del TC pueden originar el síndrome del ligamento arcuato medio. Es más prevalente en mujeres, y su incidencia es en torno a 2 de cada 100.000 pacientes con dolor abdominal recurrente2.
Hasta un 50% de personas asintomáticas pueden mostrar, en estudios radiológicos, diferentes grados de compresión extrínseca del TC durante la espiración forzada, pero no por ese hecho deben ser diagnosticados de SLAM, ya que en los pacientes con este síndrome, la compresión es ejercida, tanto en inspiración, como en espiración3.
La compresión crónica del TC produce un cuadro clínico que ofrece gran variabilidad. Lo más frecuente es la existencia de un dolor abdominal crónico, y pérdida ponderal por isquemia intestinal crónica. Lo menos frecuente es el desarrollo de aneurismas esplácnicos con posible rotura4,5, y dentro de lo infrecuente, se han descrito cuadros clínicos de dolor retroesternal asociado al ejercicio físico6.
El tratamiento de elección del SLAM consiste en la descompresión quirúrgica, abierta o laparoscópica7, eliminando las fibras que envuelven o comprimen el TC. Si existe lesión intrínseca asociada del TC con estenosis u obstrucción, es necesario asociar tratamiento endovascular mediante stent o bypass aorto-celíaco. La terapia endovascular, sin asociar descompresión quirúrgica, no es recomendable por el alto riesgo de reestenosis precoz, al igual que ocurre con otras compresiones extrínsecas arteriales2.
Es importante tener presente el SLAM como posible diagnóstico en pacientes con dolor abdominal recurrente crónico, vómitos, sobre todo en pacientes jóvenes en los que se hayan excluido otras enfermedades8. Si en la fase de diagnóstico fuera necesaria una arteriografía de aorta visceral de confirmación, debe evitarse caer en la tentación de realizar una angioplastia con balón la lesión estenótica, ya que sin asociar la descompresión quirúrgica, es muy probable una recidiva precoz o incluso un empeoramiento del cuadro clínico.
