La ectasia vascular gástrica antral (EVGA) constituye una causa rara de hemorragia digestiva alta; provoca aproximadamente el 4% de las hemorragias digestivas altas no asociadas a varices esofágicas1–5, predominando en mujeres de entre 60-70 años1–3.
Puede presentarse como sangrado oculto asociando anemia ferropénica o, más raramente, como sangrado agudo1,2,5,6. El 60-70% de los pacientes necesitan transfusiones sanguíneas periódicas a pesar del tratamiento crónico con hierro3. Es de etiología incierta, aunque está íntimamente relacionada con enfermedades sistémicas, como la cirrosis hepática (hasta en un 30%)1–5,7.
El diagnóstico se realiza por hallazgos endoscópicos típicos, existiendo 2 patrones bien diferenciados de EVGA: el punteado difuso ?o honeycomb stomach? y el lineal ?o watermelon stomach?1,4,6,7.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con la gastropatía por hipertensión portal y la gastritis crónica antral, ya que son entidades con muy diferente manejo7. La gastropatía por hipertensión portal afecta preferiblemente al fundus y el cuerpo gástrico, es más frecuente en varones con hígado cirrótico, y su tratamiento, a diferencia de la EVGA, es eficaz con medidas de reducción de la presión portal1,2,5,7. En estos casos es importante el estudio anatomopatológico, ya que, aunque no patognomónicos, existen hallazgos característicos de EVGA: ectasia vascular capilar, trombos hialinos intraluminales y proliferación de células fusiformes, sin signos de inflamación1,3,7.
El tratamiento sintomático consiste en la reanimación con fluidos y transfusiones sanguíneas para la corrección de la pérdida de sangre, ya sea de forma aguda o crónica, además de una correcta suplementación de hierro1,5. El tratamiento médico con estrógenos/progestágenos, ácido tranexámico, talidomida u octreótido no dispone de suficiente evidencia científica, por lo que solo se recomienda si el tratamiento endoscópico ha fallado en el control de la pérdida sanguínea1–3,5–7.
La ablación por vía endoscópica mediante láser YAG o coagulación con argón-plasma, siendo este último el que presenta una mejor relación coste-beneficio y una menor tasa de complicaciones, es el patrón oro en el tratamiento de esta enfermedad, aunque son necesarias múltiples sesiones para reducir el sangrado y la dependencia de las transfusiones por pérdidas sanguíneas continuadas1,2,5–7. Otros tratamientos endoscópicos, como la ligadura con bandas, han sido propuestos en los últimos años, pero se necesitan más estudios antes de proporcionar una conclusión definitiva en cuanto a su uso2,4.
La cirugía como opción terapéutica es excepcional. La antrectomía quirúrgica debe reservarse para casos refractarios4, definidos como aquellos que a pesar del tratamiento médico y endoscópico presentan sangrados recurrentes y anemia severa6, dada su mayor tasa de morbimortalidad1–3,5,7, siendo el único tratamiento curativo3.
Debe tenerse en cuenta el trasplante hepático en casos de cirrosis hepática asociada, si el paciente es candidato.
Presentamos un caso clínico de una mujer de 67 años, con antecedentes de diabetes tipo 2 mal controlada e hipertensión arterial, con anemia ferropénica de larga evolución a tratamiento con altas dosis de hierro oral, que precisó hospitalización por disnea de mínimos esfuerzos en relación con anemización severa (Hb 7,7mg/dl). Es estudiada por este motivo, realizando endoscopia digestiva baja donde se observan pólipos colónicos, y endoscopia digestiva alta con hallazgos compatibles con gastritis crónica antral.
Tras el diagnóstico, persiste anemia importante a pesar de la terapia, por lo que se inicia tratamiento ambulatorio con hierro intravenoso, además de precisar múltiples transfusiones sanguíneas. Por este motivo, y ante la sospecha de pérdidas sanguíneas de origen digestivo, se completa el estudio mediante cápsula endoscópica, evidenciando EVGA con datos de sangrado reciente. El diagnóstico de EVGA tipo «watermelon stomach» es confirmado por endoscopia digestiva alta (fig. 1), iniciando tratamiento endoscópico mediante coagulación con argón-plasma durante 6 sesiones.
A pesar del tratamiento endoscópico y la asociación de octreótido, así como de un tratamiento experimental en cámara hiperbárica, la necesidad transfusional continuó siendo elevada (3-4 concentrados de hematíes semanales) y la paciente permanecía muy sintomática.
Dada la refractariedad al tratamiento, se propone una actitud quirúrgica asistida por endoscopia intraoperatoria para obtener una resección lo más económica posible, realizando una antrectomía con reconstrucción en Y de Roux laparoscópica.
Como hallazgo intraoperatorio se evidencia un hígado cirrótico micronodular (fig. 2) no conocido, a pesar de haberse realizado un estudio preoperatorio mediante TAC toracoabdominal, serologías, autoinmunidad, marcadores tumorales, analítica con pruebas de función hepática, pruebas funcionales respiratorias y ecocardiograma transtorácico, siendo todos ellos normales.
El postoperatorio evoluciona favorablemente salvo por un mal control glucémico, siendo dada de alta al octavo día.
En las revisiones de los meses 1, 3 y 6 se comprueba la ausencia de EVGA en la endoscopia y de datos de anemización; además, se completa el estudio de hepatopatía crónica, siendo diagnosticada de cirrosis hepática estadio Child A de probable etiología esteatósica.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de presencia de ulceración focal de la mucosa y congestión vascular con trombos de fibrina en lámina propia, en ausencia de inflamación, todo ello compatible con EVGA.
Es de destacar en nuestro caso lo importante que es realizar un buen diagnóstico diferencial con la gastropatía por hipertensión portal y la gastritis crónica antral por su diferente manejo, lo frecuente de la asociación de esta enfermedad con la cirrosis hepática y la necesidad de tratamiento quirúrgico en casos refractarios al tratamiento endoscópico y farmacológico, ya que, pese a no haber ningún caso descrito en la literatura, es el único tratamiento curativo.
