«Cuiusvis hominis est errare: nullius nisi insipientis, perseverare in errore.»
Cicerón (Filípicas XII)
La ciencia avanza de forma acelerada y a veces es difícil distinguir «el grano de la paja». En otras ocasiones la dificultad estriba en la capacitación técnica o tecnológica para implementar los cambios. Este no es el caso del cierre de una laparotomía media, que actualmente dispone de evidencias científicas de suficiente calidad1-3 como para justificar la permuta a una técnica de cierre preferente. Así lo recomiendan las guías de la EHS4. Para su implementación se requieren «herramientas» tan sencillas como: una regla para medir la longitud de la incisión y la longitud de hilo usado; realizar una sutura continua con un hilo de absorción lenta de calibre 2/0 montado en una aguja de pequeño tamaño, y una calculadora para comprobar que la relación longitud de la sutura/longitud de la herida de incisión (LS/LH) sea superior a 4/15.
Los cirujanos usamos laparotomías para poder tratar de forma directa la enfermedad. Puede resultar poco justificable que el paciente tenga complicaciones relacionadas con un gesto técnico que el cirujano debe «controlar» al 100% si sigue las recomendaciones de estudios de calidad. Puede ser aún menos justificable cuando el tratamiento de las complicaciones (p.ej., hernia incisional [HI]) requiere una nueva intervención quirúrgica, en ocasiones más compleja que la inicial. En otros tiempos en los que primaba salvar la vida del paciente pese a las posibles complicaciones puede que la aparición de una HI se considerara un «mal menor». Hoy en día, esto resulta insuficiente. No resulta razonable «conmutar la pena» de la enfermedad, por la «penalización» de una HI.
Aunque la implementación de la evidencia es lenta y puede depender de diversos factores6, llama la atención que, pese a la existencia de dos estudios aleatorizados2-3 que incluyen a casi 1.300 pacientes y que demuestran que la técnica de «puntos cortos» (short stitch o small bites) es efectiva para la prevención de HI e incluso para la de la infección de herida (ISQ), esta técnica no se haya generalizado7,8.
Incluso cuando se establecen sistemas de aprendizaje y medidas de control8, un gran número de cirujanos no cumplen con las recomendaciones (solo el 31% realizaron el cierre siguiendo correctamente el protocolo), pese a reconocer conocimiento suficiente de la técnica y la evidencia científica asociada (el 95% conocían la técnica de puntos cortos y el 98% la importancia de la relación LS/LH, el 82% afirmaban usar la técnica de puntos cortos, pero solo el 53% medían sistemáticamente la relación LS/LH). De forma interesante, en este estudio se produjeron menos HI y evisceraciones cuando se cumplieron las recomendaciones.
De hecho, si comparamos los resultados de los pacientes incluidos en estos tres estudios2,3,8, que suman un total de 1.401 pacientes (719 vs. 682), la técnica de puntos cortos fue significativamente más efectiva tanto para la prevención de HI (OR: 2,184; IC95%: 1,530-3,115; p=0,0001) como para de la ISQ (OR; 1,516; IC95%: 1,109-2,072; p=0,009).
Las redes sociales pueden ser un «termómetro» de opinión del «pensamiento» de la comunidad quirúrgica al respecto. Así, se pueden leer comentarios inopinados, como «When I use 0 o 0 lopp I sleep much better»9, o en encuestas como la realizada por la revista Diseases of Colon and Rectum10, en la que el 63% de un total de 254 cirujanos afirmaron usar una sutura de polidioxanona de n.°1 montada en una aguja grande para el cierre de una laparotomía media. Por otra parte, resulta inverosímil que algunos cirujanos sigan usando suturas con lazo, o hayan comenzado a usar suturas barbadas para el cierre de la pared abdominal, pese a que la evidencia es como mínimo controvertida, de baja calidad o en algunos estudios comparativos se ha demostrado inferior11-13.
Probablemente, para un cirujano que trate patología intraabdominal (sea cual sea la especialización), abrir y cerrar el abdomen será la maniobra más frecuentemente realizada durante toda su vida profesional; por ello, cabe suponer que la técnica que se utilice sea la que disponga de mayor soporte científico sin tener en cuenta otros parámetros, como la facilidad o la rapidez de ejecución. Por la trascendencia de las complicaciones asociadas y las repercusiones que estas tienen en el paciente, no creemos que nadie se sorprenda si afirmamos que el cierre de una laparotomía debe tener una relevancia equivalente a la de una sutura intestinal o a la de cualquier sistema utilizado para la hemostasia. Los cirujanos deben ser conscientes que no solo tienen que curar la enfermedad del paciente, sino que deben además procurar que se produzca con las mínimas complicaciones relacionadas con su actuación.
Conscientes de todo ello, la Sección de Pared Abdominal de la Asociación Española de Cirujanos ha puesto en marcha cursos teóricos y prácticos para residentes en los últimos seis años. Los cirujanos en formación son muy sensibles a estas iniciativas, pero en encuestas realizadas durante dichos cursos solo el 35% conocían y comprobaban sistemáticamente la relación LS/LH, el 12% la conocían pero no se la dejaban usar, el 54% afirmaban que la técnica de puntos cortos se usaba habitualmente en su hospital, el 31% no sabían lo que era y el 15% la conocían pero no la usaban.
Todo ello no afecta únicamente a la cirugía digestiva, sino que se debería difundir y utilizar en cualquier especialidad que utilice una laparotomía para conseguir sus fines terapéuticos. En nuestra opinión, es obligación de las jefaturas de servicio, las sociedades científicas y los dirigentes sanitarios asegurar que los cirujanos estén capacitados y realicen de forma adecuada el cierre de las laparotomías. Las circunstancias técnicas deberían registrarse de forma adecuada en las hojas operatorias e incluso en un registro nacional que permita auditar que se realice de forma adecuada. Los cirujanos deberían controlar sus resultados y estar dispuestos a cambiar. Ante la evidencia científica sólida, es evidente que debemos renovar nuestras ideas y modificar nuestra práctica. «To change is difficult, not to change is fatal.» William G. Pollard (1911-1989)
