La forma adecuada de abordar el tratamiento del prolapso rectal ha sido objeto de discusión durante más de un siglo. Los factores cruciales a tener en cuenta son las consecuencias adversas, la esperanza de vida y las tasas de recidiva. Lamentablemente, es frecuente que los artículos publicados sobre el tratamiento del prolapso rectal no aporten luz sobre estos aspectos. Ello es especialmente cierto cuando averiguamos que las tasas de recidiva publicadas son un 47% inferiores a las tasas estimadas mediante una revisión independiente de los mismos datos1. Además, es lamentable que los editores de revistas continúen publicando estudios con un seguimiento inferior a un año2, cuando se sabe que una tasa de recidivas a 5 años del 7% puede pasar a ser del 29% en un seguimiento a 10 años3.
Hay multitud de operaciones descritas para el prolapso rectal, algunas de ellas asociadas a epónimos bien conocidos. La literatura médica sobre este trastorno relativamente infrecuente ha estimulado la aparición de un número desproporcionado de operaciones distintas, entre las que se encuentran las dirigidas a la reducción del diámetro del orificio anal, la obliteración del fondo del saco de Douglas, el restablecimiento del suelo de la pelvis, la realización de una resección intestinal a través de diversas vías, o la suspensión por distintos medios. Cada una de las técnicas tiene sus defensores, pero este editorial se centrará tan solo en algunos aspectos de la historia remota y reciente de la suspensión del recto a través de una vía de acceso transabdominal.
La suspensión del colon redundante en la pared anterior del abdomen fue recomendada por Quenu4 ya en el año 1882 y por Ball5 en 1910; sin embargo, ambas intervenciones fueron de colopexia del colon sigmoide y no de rectopexia. La suspensión del recto en el sacro y la del colon sigmoide en el músculo psoas se han venido utilizando desde hace más de 100 años. Carrasco6, en su monografía de 1934, describió la sutura del recto al sacro, concepto este que fue resucitado por Cutait7 en 1959. La adición del uso de una malla para la suspensión del recto en el sacro fue propuesta por Wells8 en su trabajo clave sobre la esponja de alcohol polivinilo de 1959, mientras que Ripstein9 utilizó teflón en 1965. En 1949 Lloyd-Davies describió una suspensión anterior del recto en la pared posterior de la vagina con puntos de sutura10. El término rectopexia ventral apareció por primera vez en la literatura médica en 196011. Posteriormente hubo otra descripción de una suspensión anterior por parte de Nigro12 en 1970, a la que designó con el nombre de malla en forma de cabestrillo que suspendía el recto del pubis. Se sugirió también una rectopexia anteroposterior para los pacientes sin un prolapso manifiesto13.
Hasta ese momento, la adición de un adjetivo indicaba el órgano anatómico en el que se suspendía el recto: el sacro en la parte posterior, la vagina o el pubis en la parte anterior. Sin embargo, no se hacía referencia al lugar del recto en el que se suturaba la malla. De hecho, con la excepción de las técnicas de Lloyd-Davies y de Deucher, la malla se suturaba al mesorrecto posterior. En años más recientes, hay publicaciones que utilizan el adjetivo ventral para indicar que una malla se sutura a la pared vaginal posterior (y a la pared rectal anterior), aun cuando se suspenda por la parte posterior en el sacro14. Aunque esto pueda ser muy bien una nueva operación laparoscópica, ciertamente no es algo nuevo en nuestro conocimiento de la historia de la cirugía del prolapso rectal. A juzgar por la gran cantidad de publicaciones existentes, este concepto ha sido abandonado como operación de cirugía abierta durante décadas. De hecho, un análisis multivariante de los datos de 532 pacientes ha indicado que la movilización circular del recto es superior a la movilización anterior tan solo por lo que respecta a las recidivas (OR=4,68; p=0,012)15.
La preocupación clave es la de si la rectopexia con malla, incluida su variante ventral, superará la prueba del tiempo, sobre todo cuando en los congresos científicos empiecen a aparecer informaciones detalladas sobre la técnica quirúrgica y datos de tasas de efectos adversos16. Un ejemplo de esto último es la colocación de grapas de titanio laparoscópicas para suspender una malla del sacro, una técnica que no sustituye el método estándar de la sutura con puntos. Por lo que respecta a esta última cuestión, la erosión de la malla sintética que causa una perforación de la pared posterior de la vagina constituye una complicación devastadora. Esto resulta inaceptable, ya que la literatura médica aporta datos que sugieren que la adición de una malla no reduce las tasas de recidiva en comparación con la rectopexia mediante sutura con puntos3. Defender o simplemente modificar una operación anticuada que ha sido abandonada solo porque uno pueda llevarla a cabo de forma laparoscópica equivale a negar la perspectiva histórica, que es algo que debe preservarse.
Conflicto de interesesEl autor no tiene conflictos de intereses.
