La endometriosis es una afección ginecológica benigna que afecta a mujeres en edad fértil y consiste en la aparición y el crecimiento de tejido endometrial fuera del útero1. Las zonas donde más frecuentemente se asientan los implantes son ovarios, ligamentos uterinos, fondo de saco de Douglas y reflexión peritoneal1,2. La implantación extrapelviana se ha descrito en todos los órganos de la anatomía, siendo la región perineal una zona excepcionalmente afectada3.
Mujer de 43 años con antecedentes personales de apendicectomía y episiotomía 9 años antes. Acudió a consulta externa de cirugía general por presentar tumoración perianal de 8 años de evolución, que en revisiones previas había sido diagnosticada de quiste en fase de fistulización, manteniéndose actitud conservadora. La paciente refería aumento de tamaño y molestias en la zona en las últimas semanas, sin asociar incontinencia ni fiebre. A la exploración presentaba tumoración de 3 cm de diámetro en margen anal derecho y en íntimo contacto con esfínter anal externo, de consistencia dura y ausencia de dolor a la palpación. Función esfinteriana conservada. Para completar el estudio, se realizó RM de pelvis, que informó sobre colección polilobulada de unos 2,4×1,6 cm de diámetro, situada a nivel del margen anal externo derecho, en contacto con el esfínter externo (figs. 1 y 2). En la ecografía endoanal, se observa colección encapsulada en margen anal derecho en contacto con el esfínter externo e imagen de desestructuración de este a dicho nivel. Se decidió intervención quirúrgica, realizándose exéresis completa de la lesión perianal descrita, que se encontraba íntimamente adherida a algunas fibras musculares del esfínter anal externo, que se extirparon con la lesión. La paciente recibió el alta hospitalaria el cuarto día postoperatorio con plena conservación de la continencia. La anatomía patológica de la pieza se informó como endometriosis.
El primer caso de endometriosis perianal fue descrito por Schickele en 19234. La hipótesis más aceptada sobre la patogenia de la endometriosis es la teoría de la menstruación retrógrada propuesta por Sampson4. La endometriosis perineal suele aparecer tras procedimientos ginecológicos como la episiotomía o colporrafia5. La implantación de células endometriales viables durante el parto vaginal puede explicar su aparición sobre la cicatriz de la episiotomía5,6. Habitualmente, los síntomas aparecen en un plazo relativamente corto tras la implantación, pero se han descrito latencias de hasta 14 años7. La localización de los implantes determina los síntomas, de manera que las manifestaciones más frecuentes son dolor pelviano en los días previos a la menstruación, dispareunia, infertilidad, dolor abdominal y proctalgia con tenesmo4,5. El diagnóstico es complejo y en múltiples ocasiones se confunde con infecciones y abscesos2. Un diagnóstico precoz y adecuado tratamiento pueden prevenir la alteración de la continencia3–5. La clave es una historia clínica exhaustiva que permita relacionar los síntomas con la historia menstrual8. En cuanto a la exploración, no siempre encontraremos una tumoración dolorosa y palpable junto a la cicatriz de una episiotomía. La aspiración con aguja para estudio microbiológico y citológico puede ser de utilidad en algunos casos8, pero no cambiará la actitud quirúrgica3. La ecografía endoanal permite establecer si está afectado el plano esfinteriano y ayuda a planificar la intervención quirúrgica2,4. La supresión hormonal es el tratamiento de elección para la endometriosis extrapelviana9, pero cuando hay afección perineal, debe asociarse a cirugía6. Está indicado realizar una exéresis de la lesión intentando respetar la arquitectura esfinteriana3. La extirpación debe ser completa, pues se han descrito casos de endometriosis extrapelvian con degeneración maligna10 y recurrencias6.
