El abordaje laparoscópico en la llamada pancreatectomía izquierda, tanto corporocaudal como distal, ya sea con conservación o no de vasos esplénicos, se está posicionando como el abordaje de elección en casos seleccionados para el tratamiento de lesiones benignas o premalignas localizadas en el cuerpo y cola del páncreas, sobre todo de carácter quístico1–3. Asimismo, existe ya relativamente abundante experiencia en el tratamiento de tumores neuroendocrinos por esta vía4,5. En cambio, el papel de la laparoscopia en el tratamiento del carcinoma de páncreas está discutido. Presentamos la realización de una esplenopancreatectomía corporocaudal oncológica por vía laparoscópica como tratamiento de un carcinoma de páncreas.
Se trata de un paciente varón de 76 años de edad, sin antecedentes de interés, que presentaba síndrome constitucional con pérdida de peso, astenia y anorexia, junto con leve dispepsia sin dolor abdominal ni en espalda. Los datos de laboratorio realizados mostraban únicamente un CA19.9 de 369U/ml (n<37). Se realizó una TAC toracoabdominal (fig. 1) en la que se demostró la existencia de una tumoración heterogénea, con componente quístico, multilobulada, de 4cm de diámetro, que ocupaba todo el cuerpo del páncreas. No se apreciaron afectación vascular, metástasis hepáticas ni otros signos de diseminación a distancia. En la ecoendoscopia se confirmó esta tumoración heterogénea, poliquística con componente sólido y septos engrosados, sin afectación vascular ni adenopatías de tamaño patológico. Se obtuvo muestra para citología mediante punción guiada por ecoendoscopia, cuyo resultado indicó que se trataba de un adenocarcinoma mucinoso. Se intervino quirúrgicamente y se realizó, mediante abordaje totalmente laparoscópico, una esplenopancreatectomía corporocaudal modular radical anterógrada y linfadenectomía en bloque.
El paciente se colocó en posición de ligero antiTrendelemburg con las piernas abiertas, el cirujano entre ellas y un asistente a cada lado. La intervención se realizó mediante la colocación de 5 trocares y la utilización de una óptica de 30°. Se inició primero el abordaje del borde superior del páncreas y se disecó la arteria esplénica y la hepática común en su origen del tronco celíaco. Posteriormente se continuó la disección a la altura del borde inferior del páncreas y se identificó, a la altura del cuello, la vena mesentérica superior. Una vez comprobado que no existía infiltración de ésta se procedió a realizar la esplenopancreatectomía con linfadenectomía en bloque siguiendo los pasos descritos por Strasberg en 20036. La disección se realizó siguiendo un plano circunferencial retroperitoneal y se respetó la glándula suprarrenal izquierda que quedó expuesta (fig. 2). Se apreció infiltración macroscópica de la vena esplénica a la altura del cuerpo del páncreas, pero no de la vena porta ni de la arteria mesentérica superior. Se realizó una incisión tipo Pfannestiel de 5cm para extraer la pieza en bloque protegida en bolsa. En el estudio intraoperatorio, el margen de sección del cuello del páncreas se hallaba libre de enfermedad. El tiempo total operatorio fue de 238min. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y se dio de alta al paciente al noveno día. No requirió transfusión sanguínea. El resultado anatomopatológico definitivo fue de carcinoma mixto ductal y neuroendocrino de 83×72×21mm de tamaño. No había afectación del margen de sección pancreático y los márgenes de resección radial se hallaban libres de enfermedad. No se apreció afectación ganglionar en ninguno de los 33 ganglios linfáticos examinados. Un año después de la intervención, el paciente se halla libre de enfermedad.
Lecho quirúrgico: estructuras anatómicas disecadas. 1) Arteria esplénica seccionada en su origen. 2) Arteria hepática común. 3) Vena mesentérica superior. 4) Vena porta. 5) Borde de sección de la vena esplénica en su desembocadura en la porta. 6) Arteria mesentérica superior. 7) Glándula suprarrenal izquierda.
El abordaje laparoscópico de la esplenopancreatectomía corporocaudal sigue estando cuestionado para el tratamiento radical del carcinoma de páncreas, en el que se requiere realizar una amplia linfadenectomía. El motivo principal de esto radica en la dificultad técnica que entraña realizar una adecuada linfadenectomía. No obstante, algunos autores lo proponen en casos seleccionados7. En el registro nacional español de resecciones por laparoscopia de cuerpo y cola de páncreas se han presentado 9 casos por adenocarcinoma, y 3 casos han tenido que convertirse a cirugía abierta. Estos casos representan únicamente el 12% de todas las pancreatectomías izquierdas realizadas, que, en su mayoría, son por tumores neuroendocrinos y lesiones quísticas2. La modificación técnica propuesta por Strasberg et al6, que bautizaron como esplenopancreatectomía radical modular anterógrada (RAMPS), enfatiza en la importancia de obtener un adecuado margen de resección tangencial en el tratamiento del carcinoma localizado en el cuerpo del páncreas. De esta manera se obtiene una mayor disección linfática posterior retroperitoneal, además de un mayor margen de resección circunferencial, tal y como sucede en otros tumores, como el cáncer de recto. El mismo autor ha presentado sus resultados y ha obtenido con este abordaje un 91% de márgenes tangenciales negativos8.
En nuestra opinión, el abordaje laparoscópico es una alternativa factible, segura y eficaz al convencional en la esplenopancreatectomía corporocaudal, incluso en casos de neoplasias malignas que requieran linfadenectomía extensa, con el que es posible obtener los óptimos estándares oncológicos de radicalidad. La modificación técnica propuesta por Strasberg (RAMPS) puede realizarse por vía laparoscópica, siempre que la realicen cirujanos expertos tanto en laparoscopia como en cirugía pancreática.
