La observación es el patrón oro del tratamiento de heridas de arma blanca en pacientes estables. El objetivo del estudio fue analizar el valor de la exploración física inicial y de las exploraciones complementarias ante la necesidad de cirugía, para disminuir tiempos de observación.
Material y métodosEstudio retrospectivo de un registro prospectivo de pacientes politraumáticos, seleccionando heridas de arma blanca troncales. Se analizan parámetros clínicos y diagnósticos. La variable principal es la necesidad de cirugía.
ResultadosEntre 2006 y 2009 se incluyó a 198 pacientes, con injury severity score medio de 7,8±7 y mortalidad del 0,5%. El 52% sufrieron heridas múltiples que se distribuyeron en cervicales 23%, torácicas 46% y abdominales 31%. Precisaron intervención quirúrgica 73 pacientes (37%), siendo el 59% inmediata, 27% precoz y 14% tardía. La necesidad de intervención se asoció a un menor revised trauma score, evisceración, hemorragia activa o constatación de herida penetrante. Las hemoglobinas iniciales, a las 2 y 12 h fueron significativamente inferiores en pacientes quirúrgicos. La tomografía computarizada (TC) positiva se asoció a intervención. Un 18% de pacientes presentaron complicaciones, concentradas en los pacientes quirúrgicos. Las intervenciones tardías no presentaron más complicaciones que las inmediatas (p=0,72). El 10% de los pacientes con exploración física y complementarias normales precisaron cirugía y el 6% desarrollaron complicaciones.
ConclusiónNingún parámetro fisiológico o analítico guía de forma individual la necesidad de intervención. La exploración física seriada es la maniobra diagnóstica más importante para decidir intervención, pero la TC puede usarse de forma liberal. Una observación de 24 h es recomendable en pacientes con heridas penetrantes.
Observation is the gold standard for stable patients with stab wounds. The aim of the study was to analyse the value of the primary review and complementary examinations to predict the need for surgery in stab wound patients in order to decrease observation times.
MethodsA retrospective study of stab wound patients recorded in a database. Clinical and diagnostic workup parameters were analysed. The main variable was the need for surgery.
ResultsA total of 198 patients were included between 2006 and 2009, with a mean injury severity score (ISS) of 7.8±7, and 0.5% mortality. More than half (52%) of the patients suffered multiple wounds. Wound distribution was 23% neck, 46% thorax and 31% abdomen. Surgery was required in 73 (37%) patients (59% immediate, 27% delayed and 14% delayed). The need for surgery was associated with a lower revised trauma score (RTS), evisceration, active bleeding, and fascial penetration. Initial and control haemoglobin levels were significantly lower in patients who required surgery. A positive computerised tomography (CT) scan was associated with surgery. There were complications in 18% of patients, and they were more frequent in those who underwent surgery. There was no difference in complication rates between immediate and delayed (P=.72). Surgery was finally required in 10% of the patients with no abnormalities in the primary review and diagnostic workup, and 6% of those developed complications.
ConclusionNone of the parameters studied could individually assess the need for surgery. Primary and secondary reviews were the most important diagnostic tool, but CT scan should be used more often. An observation period of 24hours is recommended in torso penetrating wounds.
La observación es el «patrón» oro del tratamiento ante heridas de arma blanca (HAB) en pacientes hemodinámicamente estables. Ello se sustenta en el alto porcentaje de intervenciones quirúrgicas innecesarias y la morbilidad demostrada en diferentes series a finales del siglo xx1,2. El enfoque diagnóstico-terapéutico idóneo o el tiempo mínimo de vigilancia de los paciente son controvertidos.
Desde el año 2006, en nuestro centro se aplicaron los estándares del Advance Trauma Life Support del Colegio Americano de Cirujanos3 para la resucitación de pacientes con traumatismos potencialmente penetrantes, así como algoritmos diagnóstico-terapéuticos específicos según su localización.
El objetivo del estudio es conocer el valor de la exploración física inicial (EFI) y de las exploraciones complementarias (EC) realizadas como anejos a la revisión primaria o tras la revisión secundaria, para predecir la intervención quirúrgica o complicaciones en pacientes con HAB en el torso.
Material y métodosEntre enero de 2006 y diciembre de 2009, 1.075 pacientes traumáticos fueron incluidos en un registro prospectivo. Para el estudio seleccionamos los pacientes con HAB cervicales, torácicas y abdominales, excluyendo heridas en miembros.
Se estudiaron variables continuas y categóricas. Entre ellas, variables demográficas (sexo, edad), datos del ingreso (fecha y hora, actuación del equipo de trauma), número y localización de las heridas (diferenciando la anatomía de superficie de áreas cervicales4 y la región toracoabdominal), lesiones asociadas, antecedentes de toxicomanía y comorbilidades. Las variables de la revisión primaria (tensión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria, temperatura, escalas del coma de Glasgow y Revised Trauma Score (RTS), datos de la auscultación respiratoria, exploración abdominal y pulsos, datos de inspección local de las heridas como presencia de hemorragia activa, hematoma expansivo, enfisema subcutáneo, constatación de penetrabilidad o evisceración) y resultados de EC realizadas durante el ingreso (recuentos iniciales y seriados de hemograma y bioquímica, gasometría, radiografías, ecografías y tomografía computarizada [TC]) se estudiaron de forma individual y agrupados en 22 variables categóricas (exploración física positiva y EC positiva). También se analizaron el Injury Severity Score (ISS), los datos de la intervención quirúrgica como el tipo o momento de indicación, diferenciando las inmediatas, precoces (antes de 6 h), o diferidas (después de 6 h) y las complicaciones evolutivas de los pacientes.
Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar. Se realizó análisis univariante. Para el estudio estadístico de las diferentes variables se han empleado los test de X2 y t de Student. El análisis estadístico se ha realizado con SPSS 16. (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.).
ResultadosDurante los 4 años analizados, 198 (18,4%) de 1.075 pacientes traumáticos presentaron HAB en el tronco. La mayoría eran varones (178; 90%) de edad media 31±11 años. Un total de 102 (52%) pacientes presentaban más de una lesión (rango 1 a 14) siendo el promedio 2 lesiones por paciente. En 189 (95,5%) pacientes las heridas fueron producto de agresiones, en 7 (3,5%) intentos de autolisis y en 2 (1%) accidentes casuales. En 94 (47,5%) pacientes existía intoxicación enólica. Las constantes vitales de los pacientes a su ingreso se expresan en la tabla 1. El RTS medio de los pacientes fue 11,8±0,4.
Constantes vitales y valores analíticos medios de los pacientes al ingreso
| Media±DT | Rango | |
| Tensión arterial sistólica (mmHg) | 120±20 | 0–186 |
| Frecuencia cardíaca (lat/min) | 92±18 | 0–147 |
| Presión de pulso | 51±15 | 12–110 |
| Frecuencia respiratoria (resp/min) | 18±5 | 12–67 |
| Saturación de oxígeno (%) | 97±7 | 0–100 |
| Temperatura (°C) | 36,4±0,4 | 34,8–38,1 |
| Leucocitos | 9.845±3.828 | 2.650–27.790 |
| Hemoglobina | 13,8±2,2 | 1,4–18,3 |
| Plaquetas | 236.986±66.214 | 23.000–397.000 |
| Creatinina | 0,92±0,2 | 0,13–1,6 |
| Creatincinasa | 415±1.342 | 48–14.587 |
| pH | 7,3±0,08 | 6,85–7,52 |
| Quick | 88±18 | 28–100 |
La distribución de las 251 HAB fue 60 (23%) cervicales, 114 (46%) torácicas y 77 (31%) abdominales. La mayoría de las heridas cervicales se localizaron en zona ii (31; 51%), de las torácicas en hemitórax anterior izquierdo (48; 42%) y de las abdominales en cuadrante superior izquierdo (33; 43%). Un total de 81 heridas (31%) se situaron en la región toracoabdominal, mayoritariamente fueron torácicas izquierdas.
El ISS medio de la serie fue 7,8±7 y en 32 (16%) pacientes fue superior a 15. Diez pacientes (5%) precisaron transfusión sanguínea. La mortalidad fue 0,5% (un paciente que llegó a Urgencias en asistolia tras HAB precordial) y 37 (18,6%) pacientes presentaron complicaciones.
Exploración física y complementariasLos hallazgos más frecuentes en la EFI variaron según la localización de las heridas. Así, en las heridas cervicales fueron la penetrabilidad a través del platisma (37; 61%), hemorragia activa (20; 30%), hematoma (12; 20%) y enfisema subcutáneo (11; 18%). En las heridas torácicas fue la hipofonesis (42; 37%) y en las abdominales la penetrabilidad a peritoneo (40; 52%). En estas últimas, se objetivó evisceración en 8 (10%) casos y la palpación abdominal fue inicialmente normal en 52 (67%), mostró peritonismo en 21 (27%) y distensión en 4 (5%).
Como anexos a la revisión primaria se realizaron siempre analítica sanguínea (tabla 1) y a 173 (87%) pacientes se les realizó radiografía de tórax, de las cuales solo 43 (25%) fueron consideradas patológicas. Durante la observación, se realizó una TC a 137 (69%) pacientes, presentando hallazgos patológicos en 96 (70%) casos. A 18 (9%) pacientes se les realizó Focused Abdominal Sonography for Trauma (EcoFAST) en el box de reanimación, siendo positiva solo en 3 (17%) pacientes. No se realizó ningún lavado peritoneal.
Intervenciones quirúrgicasFueron intervenidos quirúrgicamente 73 (37%) pacientes, realizándose 84 procedimientos de los que 21 fueron drenajes torácicos, considerados intervenciones menores y descontados del análisis. Las 63 intervenciones restantes fueron cervicotomías, toracotomías y laparotomías (una lumbotomía y una laparoscopia) exploradoras incluyendo suturas o ligaduras vasculares, suturas faríngeas, pulmonares, cardíacas, gastrorrafias, suturas de intestino delgado, colorrafias, suturas hepáticas, renales, vesicales, diafragmáticas o resecciones intestinales. Once (17%) fueron reparaciones simples de pared, consideradas como intervenciones no terapéuticas o negativas (tabla 2).
Procedimientos quirúrgicos realizados a los pacientes según la localización de las heridas
| Localización de las incisiones/heridas | Cervicotomía | Toracotomía | Laparotomía | Drenaje torácico | Total IQ/HAB |
| Cuelloa | 19 (4) | - | - | 19/60 | |
| Tóraxb | 12 (1) | 7 (3) | 20 | 39/114 | |
| Abdomen | - | - | 25 (3) | 1 | 26/77 |
| Total | 19 | 12 | 32 | 21 | 84 |
Entre paréntesis constan las reparaciones simples de pared.
En 37 (59%) ocasiones la cirugía fue inmediata, en 17 (27%) precoz y en 9 (14%) diferida. Solo 2 (1,2%) pacientes fueron intervenidos después de 24 h: un varón de 52 años con 2 HAB abdominales anteriores, exploración física y analítica correctas, cuya TC mostró un hematoma en curvatura mayor gástrica, ingresó en observación y al 4.° día se realizó gastrorrafia por perforación gástrica; y una mujer de 19 años con múltiples HAB toracoabdominales y en extremidades, diagnosticada por TC de laceración renal derecha grado iii y que por anemización progresiva se decidió sutura renal hemostática. Ambos pacientes fueron dados de alta sin complicaciones.
Los pacientes intervenidos se hallaban discretamente más taquicárdicos y con valores menores de RTS al ingreso (tabla 3). La presencia de heridas múltiples no implicó una probabilidad significativamente mayor de intervención (38 vs. 35%; p=0,77). La constatación de penetrabilidad (p<0,001), la evisceración (p=0,005) o la hemorragia activa (p<0,001) se asociaron de forma significativa a cirugía. La presencia de algún hallazgo en la EFI se asociaba a un 50% de necesidad de intervención, pero una EFI negativa no la excluía (tabla 4). Al analizar la EFI de pacientes con heridas abdominales, hasta 17 (32%) pacientes con abdomen en apariencia normal fueron intervenidos.
Valores promedio de constantes vitales en pacientes intervenidos frente a no intervenidos
| No intervenidos | Intervenidos | p | |
| Tensión arterial (mmHg) | 122±19 | 117±22 | 0,13 |
| Frecuencia cardíaca (lat/min) | 90±18 | 95±20 | 0,05 |
| Frecuencia respiratoria (resp/min) | 18±6 | 19±5 | 0,29 |
| Saturación de oxígeno (%) | 97±9 | 97±3 | 0,83 |
| Temperatura (°C) | 36,4±3 | 36,4±4 | 0,59 |
| RTS | 11,92±0,2 | 11,65±0,9 | 0,002 |
Al comparar pacientes observados frente a intervenidos respecto a las EC, se aprecia que existen diferencias significativas en los valores medios de hemoglobina tanto inicial como controles posteriores. Las diferencias entre ambos grupos permiten ponderar la significación clínica, siendo de 0,8 g/dl al ingreso; 3,2 g/dl a las 2 h y 4,4 g/dl a las 12 h. No hubo diferencias significativas en los valores analíticos de otros parámetros (tabla 5). La TC fue la prueba de imagen con mayor valor pronóstico de intervención, aunque solo fue positiva en el 84% de los pacientes intervenidos en los que se realizó. Presentar una EC positiva implicó mayor necesidad de intervención, pero no de forma significativa. Hasta el 45% de pacientes en tratamiento conservador presentaron algún dato patológico en EC. Un 10% de pacientes con normalidad en la EFI y en las EC precisó intervención quirúrgica.
Valores promedio de parámetros analíticos y porcentajes de exploraciones positivas en pacientes intervenidos frente a no intervenidos
| Pacientes intervenidos | No intervenidos | p | |
| Creatinina (mg/dl) | 0,93±0,2 | 0,91±19 | 0,54 |
| CK (UI/l) | 289±247 | 486±1.669 | 0,44 |
| Hb (g/dl) | 13,3±2,3 | 14,1±2,1 | <0,001 |
| Hb 2h | 9,4±1,9 | 12,6±2 | 0,01 |
| Hb 12h | 10,2±2,4 | 14,6±13,2 | 0,04 |
| Leucocitos (×103 UL) | 10.034±4.005 | 9.737±3.735 | 0,60 |
| PCR (mg/dl) | 1,1±3,3 | 0,6±1 | 0,27 |
| pH (U) | 7,31±0,1 | 7,34±0,07 | 0,083 |
| Plaquetas (×103 UL) | 246±67 | 231±63 | 0,12 |
| Tiempo de protrombina (%) | 85±21 | 89±15 | 0,17 |
| TC+ (%) | 40 | 17 | 0,01 |
| RX+(%) | 33 | 38 | 0,3 |
| E. comp+(%) | 59 | 45 | 0,07 |
Treinta y siete (18%) pacientes presentaron complicaciones. Las complicaciones más frecuentes fueron locales (infección de la herida, hiperalgesia o recidiva hemorrágica). Las complicaciones sistémicas más frecuentes fueron el síndrome de abstinencia y la neumonía. La presencia de complicaciones se asoció con la penetrabilidad de la herida (26 vs. 9%; p=0,002). Los pacientes que se complicaron presentaban peores cifras de tensión arterial sistólica (p=0,003) y más taquicardia (p=0,04). No hubo diferencias en los valores analíticos de los pacientes complicados o con curso clínico correcto (tabla 6). Un 6% de pacientes con EFI y EC normales presentó complicaciones. Las complicaciones se concentraron en los pacientes intervenidos (65 vs. 29%; p<0,001). El momento de la intervención no se asoció significativamente con una mayor incidencia de complicaciones; así, las cirugías inmediatas presentaron un 34% de complicaciones, frente a un 30% de las precoces y un 43% de las tardías (p=0,72).
Características de los pacientes en función de la aparición de complicaciones
| Pacientes complicados | Pacientes no complicados | p | |
| Edad (años) | 32±12 | 32±9 | 0,83 |
| Comorbilidad (%) | 46 | 35 | 0,26 |
| TAS (mmHg) | 111±26 | 122±18 | 0,003 |
| FC (lat/min) | 98±21 | 91±18 | 0,04 |
| FR (resp/min) | 18±6 | 19±5 | 0,79 |
| Sat O2 (%) | 98±3 | 97±8 | 0,62 |
| Herida penetrante | 26% | 9% | 0,002 |
| RTS | 11,4±1,2 | 11,8±0,3 | <0,001 |
| IQ+(%) | 65% | 29% | <0,001 |
| ISS | 12,6±12 | 5,7±5 | <0,001 |
Las HAB suelen ser lesiones potencialmente penetrantes de baja energía, pero su mortalidad oscila entre el 0 y el 40% según las series, dependiendo de la localización de las heridas5,6. En los últimos 25 años, la actitud ante un paciente hemodinámicamente estable con herida penetrante ha cambiado desde la exploración quirúrgica obligatoria al tratamiento conservador con exploración física seriada, pasando por la no exploración local de la herida o técnicas mínimamente invasivas. La gestión diagnóstico-terapéutica de las HAB troncales varía ampliamente en los diferentes centros7–9. Tampoco existe consenso respecto al tiempo seguro y necesario de observación, aunque la mayoría de autores lo sitúa entre 12 y 24 h10–12.
En nuestro centro, el protocolo ante estas heridas incluye la revisión primaria y secundaria de los pacientes. Las decisiones ulteriores están condicionadas por la estabilidad hemodinámica y la localización de las heridas. En heridas cervicales, la presencia de «signos duros» en la exploración (hemorragia activa que no cede con compresión, hematoma expansivo, ausencia de pulso radial, hematemesis o trauma esofágico obvio, salida de aire o enfisema subcutáneo creciente, disnea o ictus)13 son indicación de cirugía urgente. En heridas torácicas, se colocan drenajes torácicos de forma liberal ante la sospecha de hemo-neumotórax. La cirugía se indica según el débito del drenaje (1.500ml iniciales > 200ml/h en las siguientes 4 h), por la presencia de fuga aérea persistente importante o determinadas lesiones cardíacas, esofágicas o diafragmáticas5. En heridas abdominales, el peritonismo o la imposibilidad de valorar el abdomen son indicaciones de cirugía inmediata7. Como norma general consideramos segura para HAB troncales una observación de 24 h14,15.
Algunos parámetros fisiológicos ya han sido descritos como predictores de resultados en tipos específicos de traumatismo penetrante en torso16. No sorprende que los pacientes que requirieron intervención o presentaron complicaciones estuvieran más taquicárdicos o con menores valores de RTS pero nuestros datos tampoco permiten establecer un punto de corte para discernir la necesidad de cirugía o probabilidad de complicación.
La exploración local de la herida como maniobra de revisión secundaria está hoy en desuso, ya que la penetrabilidad no se considera indicación quirúrgica per se. En 1987, Demetriades et al. demostraron en un estudio prospectivo de 476 pacientes con HAB en abdomen anterior y penetración comprobada del peritoneo que hasta el 27% no presentaban lesiones significativas7. Para algunos autores es útil en los casos negativos, para decidir el alta inmediata de los pacientes10,17. En nuestra serie, la elevada incidencia de intervenciones en pacientes con penetrabilidad constatada se debe a que, en las heridas cervicales, la violación del platisma sirvió como indicación de cervicotomía exploradora en muchos casos, resultado de aplicar inicialmente una política útil para hospitales con baja incidencia de estas lesiones18. En 5 casos de herida abdominal, la constatación de penetrabilidad per se motivó intervención (2 laparotomías negativas). Actualmente suscribimos la idea de no explorar localmente las heridas, dada la poca información que aporta frente a las posibles desventajas (dolor, hemorragia, infección de herida).
La evisceración tampoco es un criterio absoluto para la cirugía, aunque algunos protocolos la incluyen como indicación de laparotomía y la asocian hasta con un 80% de lesión visceral6,19. Benissa et al. reportaron una serie retrospectiva de 75 pacientes con HAB abdominales, y el grupo que fundamentaba la indicación quirúrgica en la evisceración presentaba un 78% de laparotomías innecesarias20. En nuestra serie, 7 de los 8 casos con evisceración fueron intervenidos. En 3 pacientes, la cirugía fue inmediata por salida de asas intestinales a través del defecto, para reparar la pared abdominal, pero la laparotomía fue negativa. Los 4 pacientes que presentaron evisceración de epiplón se intervinieron precozmente tras realizar TC que mostró hallazgos positivos (3 lesiones de víscera hueca y una reparación vascular mesentérica).
La exploración física cuidadosa y la vigilancia seriada por parte del cirujano son seguras incluso en pacientes intoxicados, pero añadir la TC en algoritmos diagnósticos aumenta la confianza en la selección del tratamiento conservador21. En nuestra serie, la EFI parece tener más valor que las EC para la decisión quirúrgica. Sin embargo, una exploración física normal no excluye la existencia de lesiones tributarias de cirugía, implicando que pudo ser mal documentada o que no es 100% sensible10,11.
La identificación temprana de los pacientes con hemorragia interna o lesiones viscerales es fundamental para el tratamiento conservador y la realización de exámenes de laboratorio seriados parece de utilidad en protocolos de seguimiento intensivo. Los valores bajos de hemoglobina o su descenso en analíticas seriadas han sido ampliamente utilizados como indicadores de necesidad de intervención21,22. La leucocitosis es un hallazgo inespecífico para diagnosticar la presencia de lesión visceral incluso en determinaciones seriadas23.
El valor de la radiografía de tórax como anexo a la revisión primaria en lesiones penetrantes es, en nuestra experiencia, limitado. En pacientes inestables, ante la sospecha clínica de hemo-neumotórax servirá para comprobar la correcta colocación de un drenaje. En pacientes estables con heridas cervicales en zona i o en región toracoabdominal puede ayudar a detectar un neumotórax inadvertido a la auscultación. Además, su sensibilidad y valor predictivo negativo para lesiones diafragmáticas son muy bajos24.
El lavado peritoneal es una exploración invasiva indicada en pacientes inestables que se ha asociado a un alto porcentaje de laparotomías no terapéuticas25. No existe un umbral de positividad de hematíes o leucocitos con un 100% de sensibilidad para la lesión, ni sirve añadir determinaciones de amilasa o fosfatasa alcalina, que ofrecen resultados tardíos26. La EcoFAST es una exploración rápida para la detección de fluido, y aunque su negatividad no implica la inexistencia de lesión15, en caso positivo aporta la misma información que el lavado, sin añadir morbilidad27.
Nuestros resultados confirman el valor de la TC en la gestión de pacientes estables con HAB troncales. En 2001, Chiu et al. presentaron una serie de 75 pacientes consecutivos con heridas penetrantes en torso y estabilidad hemodinámica a los que se realizó TC con triple contraste con una sensibilidad del 94%, especificidad del 95% y valor predictivo positivo de intervención del 95%28. Esta exploración permite valorar la penetrabilidad de la herida o facilitar el tratamiento conservador de traumatismos hepáticos penetrantes al excluir hemorragia activa. Su valor para excluir lesión diafragmática o lesión de víscera hueca es algo menor29,30.
Un 86% de las cirugías de nuestra serie se realizaron antes de las 6 h de observación. En las intervenciones no inmediatas, la indicación se formuló a partir de los cambios en la evolución clínica de los pacientes, y con intención diagnóstica en el caso de la laparoscopia para descartar lesión diafragmática. El que las cirugías diferidas no presentaran mayor índice de complicaciones y que solo 2 casos requirieran cirugía más allá de las 24 h apoya la idea de mantener en 24 h la observación segura.
Nuestro estudio presenta diversas limitaciones relacionadas con su carácter retrospectivo, la heterogeneidad de las lesiones y la posibilidad de incumplimiento o cambios en los protocolos empleados durante el periodo de estudio. El establecimiento de menores tiempos de observación de forma segura dependerá del grado de cumplimiento de dichos protocolos.
ConclusionesEl tratamiento conservador mediante observación y exploraciones seriadas de las HAB en pacientes inicialmente estables es seguro. Ningún parámetro fisiológico o analítico puede guiar de forma individual la necesidad de realizar intervención quirúrgica.
La exploración física seriada es la maniobra diagnóstica más importante para decidir intervención quirúrgica en estos pacientes, siendo la TC la EC más rentable.
Dado que la EFI y EC normales no excluyen la necesidad de intervención, recomendamos la utilización de protocolos de decisión quirúrgica y la observación de estos pacientes durante un periodo no inferior a 24 h.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Trabajo presentado en el XXVIII Congreso Nacional de Cirugía celebrado en Madrid en noviembre de 2010.
