Sr. Director:
Hemos leído con interés el caso clínico aportado por Bueno et al1 sobre un paciente con infección grave de tejidos blandos (IGTB). Creemos que el diagnóstico y el tratamiento realizados merecen una puntualización. La bien reconocida heterogeneidad de las formas clínicas de las IGTB obliga a un esfuerzo de sistematización, como el realizado por nuestro grupo2, basado en la capa más afectada y el tiempo de evolución, cuyo interés radica en los diferentes tratamiento y pronóstico de cada entidad.
En nuestra opinión, el caso presentado podría considerarse como una miositis bacteriana no tropical3, en lugar de fascitis necrosante. Como bien describen los autores, tanto la clínica (impotencia funcional selectiva de un grupo muscular asociado a fiebre alta) como los hallazgos quirúrgicos (necrosis muscular con importante edema, pero sin mención de necrosis fascial ni grasa) orientan hacia una infección muscular primaria.
Un posible mecanismo etiopatogénico sería el microtraumatismo (rotura miofibrilar) en los fascículos del músculo pectoral durante el ejercicio (partido de ping-pong) o contusión directa en la masa muscular, aunque la simple actividad muscular intensa se ha establecido como causa de miositis bacteriana3. La lesión muscular produciría entonces una zona de masa muscular desvitalizada que posteriormente se infectaría desde un foco a distancia (como una erosión/herida en la extremidad afecta) o incluso desde una bacteriemia secundaria a un proceso asociado. Desde este foco, los gérmenes alcanzarían el músculo, bien por vía linfática (el paciente presenta adenopatías axilares, hallazgo infrecuente en la miositis), bien por vía hemática, aprovechando las condiciones locales.
Otro hecho interesante de este caso clínico es el aislamiento exclusivo de S. pyogenes, mientras que la fascitis necrosante es típicamente polimicrobiana. El agente causal más frecuente productor de miositis bacteriana es S.aureus,aunque también pueden ser producidas por estreptococos, enterobacterias, Pseudomonas spp. y Clostridium spp. entre otros3. De esta forma, el tratamiento empírico de la miositis bacteriana debe incluir algún antibiótico activo sobre cocos grampositivos (CGP), y dada la emergencia extrahospitalaria de S. aureus resistentes a meticilina4,5, creemos que el tratamiento empírico debería incluir algún “cocomicida” selectivo para estos gérmenes además del tratamiento con imipenem propuesto por el autor. El tratamiento específico de la miositis por S.pyogenes que recomendamos debería incluir penicilina G sódica combinada con clindamicina, dada la gran sensibilidad de dicho germen a este tratamiento combinado5,6.
Otras denominaciones de autores españoles sobre este proceso podrían incluir miositis necrosante estreptocócica o miositis gangrenosa estreptocócica “espontánea”, dado el aislamiento de S. pyogenes como causa de la miositis7.
