Fenestración laparoscópica de un quiste esplénico mediante una técnica de acceso único

El acceso laparoscópico se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de las enfermedades del bazo¹. Los quistes primarios o secundarios del bazo son lesiones poco frecuentes, habitualmente benignas, que en función del tamaño o de la sintomatología requieren un tratamiento quirúrgico². En función de su localización, las lesiones quísticas pueden ser tratadas mediante esplenectomía total, parcial o simplemente fenestración tras extirpar la mayor parte de la cubierta del quiste. Esta última opción es factible por laparoscopia y se considera actualmente de elección³. En los últimos meses, y tras el éxito del concepto NOTES⁴ (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery ‘cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales’), se ha demostrado la factibilidad de un acceso menos agresivo para efectuar una esplenectomía, bien de forma híbrida por vía transvaginal⁵ o mediante un abordaje exclusivamente transumbilical⁶. El objetivo de este artículo es la descripción del abordaje transumbilical por acceso único en el tratamiento de una tumoración quística benigna del bazo.

Caso clínico

Paciente de 26 años diagnosticada de una lesión quística de 12 cm de diámetro a raíz de dolor en hipocondrio izquierdo. La paciente refirió un accidente de coche 4 años antes. La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró una lesión de aspecto benigno compatible con un quiste postraumático frente a quiste primario simple (fig. 1A y B).

Figura 1.

Quiste esplénico localizado en el polo inferior. A) Imagen de la tomografía computarizada. B) Reconstrucción en 3D.

Con la paciente colocada en decúbito lateral derecho se efectuó una incisión de 20 mm en la vertiente interna izquierda del ombligo. Tras la creación del neumoperitoneo se insertó un dispositivo de acceso único con 3 canales de trabajo tipo TriPort (ASC, Irlanda). Se utilizó una óptica de 10 mm de punta flexible (Olympus HD Endoeye, Hamburgo, Alemania), una óptica de 5 mm (Storz, Culver City, EE. UU.), bisturí armónico (Ultracision, Ethicon), una pinza de agarre curva de 5 mm (Richard Wolff, Vernon Hills, Ill, EE. UU.) e instrumentos de 3 mm (fig. 2).

Figura 2.

Imagen intraoperatoria del procedimiento.

Tras introducir el endoscopio con punta flexible, se introdujo la pinza curvada en el puerto izquierdo y el bisturí armónico por la derecha. Se adaptó el extremo de la óptica para obtener la mejor visión, a la vez que facilitaba la introducción del instrumental de 5 mm y no lo obstaculizaba. Tras explorar el abdomen y observar la movilidad y ubicación del quiste, se procedió a su punción y posterior aspirado del contenido. Se amplió el orificio y se procedió a la extirpación de la mayor parte de la pared inferior del quiste hasta llegar al parénquima esplénico. Tras revisar la hemostasia, la pared del quiste se extrajo en el interior de una bolsa (Endocatch, Covidien, Mansfield, MA, EE. UU.) insertada en el puerto de 10 mm, tras reemplazar la óptica de 10 mm por la de 5 mm. El estudio anatomopatológico describió las características de la pared de un quiste epitelial. La evolución postoperatoria fue correcta y se dio de alta a la paciente a las 48 horas.

A pesar de que el concepto NOTES ha reavivado el interés en la minimización de la cirugía mínimamente invasiva, estas técnicas son de compleja realización y el instrumental adecuado está aún en desarrollo⁴. Como consecuencia de ello, la cirugía endoscópica a través de una incisión única (abordaje a través de una única incisión transabdominal o transumbilical, con todas sus variantes o definiciones [TUES, E-NOTES, SAP, SILS, NOS, LESS]) ha provocado un gran interes⁷. Hasta el momento actual se ha descrito un gran número de intervenciones efectuadas mediante este acceso⁷: colecistectomía, hernia inguinal y apendicectomía, así como procedimientos ginecológicos. Esta técnica también se ha utilizado en procedimientos más complejos en Urología (nefrectomía, donante vivo y pieloplastia) y en cirugía general, tal como colectomía derecha, sigmoidectomía, banda gástrica y gastrectomía tubular^7,8. Sin embargo, existe poca experiencia en cuanto a la aplicación del abordaje transumbilical por acceso único en las enfermedades esplénicas. Hace unos meses describimos la esplenectomía transumbilical con una técnica similar al SILS y en este caso utilizamos un dispositivo único tipo TripOrt. El objetivo de esta técnica fue reducir al mínimo la agresión a la pared abdominal. Este caso demuestra la factibilidad de este acceso y su potencial interés clínico, a pesar de la falta de instrumental específicamente diseñado para esta técnica. Utilizamos instrumentos que se emplean habitualmente para el TEM porque su extremo es ligeramente curvado, lo que facilita los movimientos de disección gracias a su movilidad coaxial. Este dispositivo curvado entra sin dificultad a través del trocar deformable. A la vez, la utilización de una óptica con extremo flexible evita la concentración de instrumentos a través del único orificio. La inserción de la bolsa extractora y la retirada de la capsula no presentó ninguna dificultad y la evolución postoperatoria fue similar al abordaje convencional.

Es difícil predecir las ventajas de este tipo de abordaje; los avances deben estar relacionados con la instrumentación actualmente en desarrollo. Sin embargo, las ventajas clínicas deberán evaluarse mediante estudios comparativos con el abordaje laparoscópico convencional.

El acceso transumbilical mediante un puerto único puede ser utilizado de forma segura para la visualización operatoria y fenestración de un quiste esplénico y reducir al mínimo el traumatismo abdominal.