La fístula arterioportal es una comunicación arteriovenosa entre las arterias esplácnicas y el sistema portal, que puede ocasionar hipertensión portal presinusoidal dependiendo de su localización, el volumen de sangre que pasa a través del cortocircuito y la resistencia del parénquima hepático1. Se ha descrito que el intervalo de tiempo entre la aparición de la fístula y los síntomas secundarios varía desde horas a años2.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 70 años diagnosticada de cirrosis biliar primaria hacía 20 años en otro centro hospitalario. La paciente refiere que se le había practicado entonces una biopsia hepática, y no tiene otro antecedente clínico de interés. Ha requerido varios ingresos por presentar episodios aislados de hemorragia digestiva alta, que han aumentado su frecuencia en los últimos 4 años. En estos ingresos, se le habían realizado varias endoscopias digestivas altas, en las que se observaron varices esofágicas grado i y fúndicas grado ii–iii, sin signos de sangrado reciente ni otros hallazgos patológicos en ninguna de ellas. La paciente había seguido tratamiento con vasodilatadores y betabloqueantes.
En el momento del diagnóstico, la paciente presenta un estado funcional hepático bueno, con un índice de Child-Pugh A6 y una puntuación Model for End Stage Liver Disease de 6. En un control rutinario, se le realiza una ecografía con Doppler cuyos hallazgos fueron indicativos de fístula arterioportal intrahepática, por lo que se la envía con ese diagnóstico a nuestra unidad para valoración y tratamiento.
En nuestro centro, se confirma el diagnóstico mediante una tomografía computarizada dinámica multidetector multicorte (fig. 1), que informa de la presencia de una fístula arterioportal de 2,3cm de diámetro que comunica la arteria hepática derecha con la rama posterior de la vena porta derecha.
Ante el diagnóstico de fístula arterioportal (probablemente secundaria a la biopsia hepática por punción) y la presencia de episodios de hemorragia digestiva alta con signos de hipertensión portal, se le realiza una arteriografía hepática terapéutica (fig. 2) en la que se procede al cierre de la fístula mediante embolización con espirales y cola quirúrgica sintética (Glubran®). No hubo complicaciones inmediatas del procedimiento. En la ecografía Doppler realizada 2 meses después no se observó la fístula y en una endoscopia digestiva alta realizada a los 3 meses del procedimiento, se constató una disminución del tamaño de las varices. En 6 meses de seguimiento, la paciente no ha presentado ningún episodio de hemorragia digestiva.
Las fístulas arterioportales se han clasificado, atendiendo a su etiología, tamaño, localización, historia natural y las alteraciones fisiológicas que producen, en los siguientes tipos3:
Tipo 1: Son fístulas de pequeño tamaño, intrahepáticas y con frecuencia asintomáticas. En su mayoría son secundarias a biopsias hepáticas percutáneas4.
Tipo 2: Son fístulas de mayor tamaño y, en consecuencia, generan una mayor presión portal. Pueden ser intrahepáticas o extrahepáticas y suelen ser secundarias a traumatismos abdominales.
Tipo 3: Son las fístulas arterioportales congénitas y provocan hipertensión portal grave en la infancia.
Las causas más frecuentes de fístula arterioportal son las siguientes: traumatismo hepático (28%), lesión yatrógena (16%), congénita (15%), tumor hepático maligno (15%) y rotura de un aneurisma de la arteria esplénica (14%). El hepatocarcinoma es el tumor hepático que con mayor frecuencia (10%) ocasiona fístulas arterioportales5,6. Otras causas menos frecuentes son las siguientes: cirrosis, hemangiomas, abscesos hepáticos, síndrome de Budd-Chiari, etc.
La mayoría de los pacientes con fístula arterioportal permanecen asintomáticos; en caso contrario presentan signos y síntomas secundarios a la hipertensión portal, y las manifestaciones más frecuentes son las siguientes: hemorragia digestiva alta (33%), ascitis (26%), insuficiencia cardíaca congestiva (4,5%) y diarrea (4,5%). Hasta en un 33% de los casos aparece un thrill, sobre todo si la fístula mide más de 4mm7.
Su diagnóstico suele ser incidental y la tomografía computarizada dinámica multidetector multicorte es la técnica de elección, que demostrará un relleno precoz del sistema portal en fase arterial8. La ecografía con doppler será útil para el cribado y el seguimiento de los casos asintomáticos, y la angiorresonancia magnética será fundamental en los casos en que esté contraindicada la tomografía.
Las opciones terapéuticas incluyen la observación y el seguimiento, la embolización mediante técnicas intervencionistas y la cirugía; la elección depende del tipo de fístula y de la sintomatología del paciente.
Las fístulas tipo 1, asintomáticas, suelen cerrarse espontáneamente, por lo que bastará un seguimiento con ecografía Doppler.
El tratamiento de la fístula es necesario ante la presencia de hipertensión portal sintomática, aumento de tamaño de la fístula o persistencia de ésta5. Todas las fístulas extrahepáticas deberían tratarse ya que no se ha descrito ningún caso de cierre espontáneo.
La primera opción terapéutica es la embolización arterial radiológica. Si ésta fracasa, se recomienda realizar ligadura quirúrgica de la arteria hepática, teniendo en cuenta que, cuando la reserva hepática es limitada, el riesgo para el paciente es elevado. Además, si en la fístula participa la arteria mesentérica superior, su ligadura no está indicada por la posibilidad de isquemia intestinal9.
Las complicaciones descritas tras la embolización son migración de las espirales, infección, isquemia, pancreatitis y lesión vascular9. La morbilidad de la técnica quirúrgica incluye insuficiencia hepática, trombosis portal, absceso hepático, fístula biliar y estenosis de la vía biliar5.
Pese a que la fístula arterioportal es una entidad poco frecuente, debe considerarse en el diagnóstico diferencial del paciente con hipertensión portal, principalmente en ausencia de cirrosis avanzada, ya que su incidencia está aumentando debido al mayor número de procedimientos intervencionistas hepáticos que se realizan7,8.
