La fístula biliotorácica es una entidad poco frecuente que puede ser causada espontáneamente por infecciones hepatobiliares o más infrecuentemente aún, secundario a manipulación quirúrgica o traumatismos.
Se trata de un paciente de 20 años de edad que ingresa al servicio de urgencias con herida por arma de fuego. Presentaba orificio de entrada a nivel de L2 paravertebral izquierda y de salida por quinto espacio intercostal con línea medio clavicular derecha. Se realiza radiografía de tórax encontrando hemotórax derecho grado 2, por lo cual se coloca drenaje pleural derecho. Posteriormente se solicita TAC de tórax y abdomen encontrándose hallazgos compatibles con trauma hepático grado IV y renal IV. Igualmente se evidencia derrame pleural residual posterior a la colocación del tubo de tórax. El trauma hepático y el renal, debido a la estabilidad clínica y analítica del paciente, se deciden manejar conservadoramente. Al tercer día del postoperatorio se encuentra, en el recipiente de drenaje pleural, débito de características biliares. Se mantiene tratamiento conservador durante una semana observándose deterioro progresivo del paciente tanto clínico como radiológico a nivel torácico. Por ello se procede a llevar a cabo videotoracoscopia exploradora, evidenciándose exudado con contenido biliohemorrágico, localizado en región pleural posterior, el cual requiere de decorticación pleural. Igualmente se encuentra herida en diafragma derecho de aproximadamente 5cm de longitud. Durante la recuperación, el paciente evoluciona lenta pero adecuadamente desde el punto de vista clínico, analítico y radiológico. El último tubo de tórax fue retirado cuando su débito fue menor a 50cc en 24h, la placa de tórax mostraba adecuada reexpansión pulmonar que se relacionaba con la mejoría clínica del paciente. Fue dado de alta al décimo cuarto día del postoperatorio.
Las fístulas biliotorácicas se pueden clasificar en 2 grupos, las biliopleurales y las biliobronquiales, presentando las ultimas mayor morbimortalidad, de acuerdo a las complicaciones que conllevan1.
En la literatura se han encontrado diferentes etiologías para las fistulas biliotorácicas: 1) congénitas, 2) abscesos o quistes hidatídicos hepáticos, 3) obstrucción del tracto biliar y 4) traumatismo hepático: a) iatrogénico tras procedimientos quirúrgicos o invasivos (hepatectomías, radiofrecuencia, etc.) o b) traumático penetrante2,3. Esta última, la causa traumática penetrante toracoabdominal, suele ser muy poco habitual3. Se produce debido a una lesión de diafragma derecho que crea contigüidad entre el hígado desgarrado y el espacio pleural. La fisiopatología en este caso sería la siguiente: en primer lugar tendríamos la laceración hepática y el desgarro diafragmático, secundarios al trauma. Consecuente a esto, tendríamos la fístula biliopleural debido al paso de la bilis vertida, desde la laceración hepática, por el desgarro diafragmático hacia el espacio pleural. En situación aguda se han descrito signos y síntomas tempranos como dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro derecho, ictericia y en determinadas ocasiones fístulas biliocutáneas. En la radiografía de tórax es usual encontrar elevación de hemidiafragma derecho, atelectasia pulmonar y efusión pleural.
Haciendo una revisión del tratamiento recibido por pacientes con fístula biliopleural, se han encontrado 3 formas de manejo: quirúrgico, conservador o combinado2,3. En el tratamiento quirúrgico se suele realizar: decorticación pulmonar y sutura de perforación diafragmática. En el tratamiento conservador se utiliza el tubo de tórax y la descompresión biliar mediante CPRE. En este caso, el paciente se benefició de un manejo combinado, inicialmente conservador mediante colocación de un drenaje pleural y al fracasar este, llevamos a cabo decorticación pleural vía videotoracoscopia. No se llevó a cabo sutura del desgarro ya que su tamaño era moderado y el hígado cerraba inferiormente dicho defecto. Igualmente, dicho defecto en el diafragma permitía la salida de la bilis a través del drenaje pleural que, de otra manera, si se hubiese cerrado dicho desgarro, hubiese vertido a la cavidad peritoneal generando trastornos de manejo complejo.
En caso de haber optado por el cierre del defecto diafragmático, entendemos que se tendría que haber colocado un drenaje abdominal, por vía abdominal o torácica, para evacuar la fuga biliar existente. Esta maniobra hubiese incrementado el riesgo de iatrogenia, teniendo en cuenta el trauma hepático y abdominal previo, en vías de resolución de forma conservadora. Dicho riesgo de iatrogenia, a nuestro juicio, sería mayor que el posible riesgo de herniación diafragmática tardía, real pero raro, en desgarros derechos tapados por el hígado.
Remarcaríamos la importancia de intentar manejar mediante cirugía mínimamente invasiva a estos pacientes, en el momento en el que se vea que el manejo conservador no está resultando eficaz. Si dicha decisión se retrasase en exceso podría motivar una decorticación vía toracotomía, al haberse organizado el biliotórax.
