Introducción
La fisura de ano es una úlcera lineal localizada en el epitelio escamoso del ano situada inmediatamente por debajo de la unión cutáneo-mucosa. Típicamente produce dolor al término de la defecación, con una duración variable entre minutos y horas1 . La etiología de esta enfermedad no está definitivamente aclarada y no hay ningún método para su prevención. El hallazgo más frecuente es un espasmo del esfínter anal interno, el cual es tan importante que se cree que el dolor causado por la fisura y la propia fisura son debidos a una isquemia2 . Por ello, se ha considerado que la solución del espasmo se asocia con la desaparición del dolor y la curación de la fisura.
Históricamente, el tratamiento de la fisura ha sido quirúrgico y su finalidad ha sido la sección del esfínter interno. Las técnicas empleadas han tenido resultados dispares en diversos estudios. Sin embargo, en un estudio de tipo metaanálisis se ha probado que, de todas las técnicas disponibles, la esfinterotomía lateral interna abierta o cerrada es la técnica de elección3 . Con estas técnicas se pueden observar cifras de persistencia o recidiva de la enfermedad variables, entre el 3 y el 29%. La mayor complicación alejada de la esfinterotomía lateral es la incontinencia anal para gases, que en este metaanálisis se describe con unos porcentajes variables entre su ausencia y el 20% de las operaciones.
Antes de que este metaanálisis se editara, García Aguilar et al4 realizaron un estudio en el que se observaron unas tasas de incontinencia variables, entre el 24 y el 30%, según la esfinterotomía hubiera sido cerrada o abierta. A partir de este trabajo, se desarrolló una corriente médica para buscar alternativas terapéuticas farmacológicas que permitieran disminuir la contracción del esfínter interno con el fin de conseguir, de una forma reversible, lo mismo que se consigue con la esfinterotomía. Se han empleado diferentes productos: donadores de óxido nitroso, bloqueadores del calcio y toxina botulínica, con resultados discordantes. Sin embargo, en un metaanálisis5 se ha puesto de manifiesto que el tratamiento médico de la fisura anal crónica tiene una posibilidad de curación no mayor que la de un placebo y presenta efectos secundarios a corto plazo.
Cuando este estudio fue diseñado, se había editado un trabajo en el que se estudiaba la calidad de vida de los pacientes con enfermedades anales, entre ellas la fisura de ano. En él se observó que estos pacientes tenían una calidad de vida peor que la de los voluntarios sanos6 . Desafortunadamente, no había ningún estudio sobre la calidad de vida antes y después de la esfinterotomía que permitiera observar el impacto que la incontinencia producida por la esfinterotomía tenía en la calidad de vida de los pacientes.
El objeto de este trabajo prospectivo, en el que cada paciente era su propio control, ha sido evaluar en el preoperatorio y a los 6 meses de la operación las variaciones de la continencia y de la calidad de vida producidas por la esfinterotomía lateral interna.
Pacientes y método
Entre octubre de 2001 y junio de 2003, 113 pacientes consecutivos diagnosticados de fisura crónica anal fueron incluidos en un estudio prospectivo. Se consideró que los pacientes tenían una fisura anal crónica cuando referían una historia clínica de 3 o más meses de duración consistente en dolor posdefecación y sangrado con la deposición, además de signos de cronicidad en la exploración física: hemorroide centinela y o visualización de las fibras del esfínter interno. Se excluyó del estudio a los pacientes operados previamente de cualquier enfermedad anal y los diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.
En la primera consulta, los pacientes rellenaron 2 cuestionarios: el SF-367 para evaluar la calidad de vida y el CCF-FI8 para estudiar la continencia. Ambos fueron rellenados sin ayuda del médico ni de otro personal sanitario. Los pacientes que por razones de idioma, dificultades de visión, nivel intelectual, etc., no podían rellenar los cuestionarios fueron excluidos del estudio.
A todos los pacientes se les propuso una esfinterotomía lateral interna bajo anestesia local y sedación en régimen ambulatorio. El consentimiento informado incluía las tasas de incontinencia postoperatoria observadas en un estudio prospectivo previo realizado en nuestro centro9 . Los pacientes fueron operados entre 1 y 2 semanas después de la consulta por 2 cirujanos de la unidad de coloproctología. La intervención consistió en la realización de una herida radial en el margen anal izquierdo, en el surco interesfinteriano. Los espacios submucoso e interesfinteriano se disecaron hasta la altura de la línea pectínea. Seguidamente, mediante un disector, se exteriorizó el esfínter interno desde la línea pectínea y se seccionó con un bisturí eléctrico. La herida cutánea se suturó con puntos de material reabsorbible de corta duración (Safil 4/0, Braun-Aesculap, España® ).
Los pacientes fueron revisados en la consulta a las 2 semanas, al mes y a los 6 meses de la operación. En esta última visita se hacía una anamnesis sobre los síntomas de la fisura y una exploración anal que incluía inspección, tacto y anuscopia. Además, los pacientes volvieron a rellenar los 2 cuestionarios antes mencionados. Aparte de estas visitas, los pacientes que lo pidieron acudieron a la consulta cuando lo solicitaron. En los pacientes en los que la fisura persistió o recidivó se les propuso una nueva esfinterotomía, con la misma pauta de seguimiento.
Continencia fecal
La continencia fecal se valoró mediante el cuestionario CCF-FI8 .En éste, la continencia fecal se valora entre 0, continencia perfecta, y 20, incontinencia absoluta.
Calidad de vida
La calidad de vida se midió mediante el cuestionario SF-367 . Éste es un instrumento de medición de la calidad de vida, que debe ser rellenado por los pacientes sin ayuda, en el que se incluyen 36 preguntas organizadas en 8 escalas que valoran las funciones siguientes: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Para cada escala, la puntuación se obtiene sumando los resultados de las respuestas a cada pregunta (con una variación de los rangos de 0 a 4 para una escala Likert de 5 puntos). Estas puntuaciones se transforman linealmente en un rango de 0 a 100. Cuanto mayor es la puntuación, mejor es el nivel de esa función.
Estudio estadístico
Los datos de las encuestas fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.0.1 para Windows (SPSS Inc., 19892001). Se emplearon los tests de la χ2 , exacto de Fisher y de Wilcoxon. Se estableció el nivel de significación en 0,05.
Revisión bibliográfica
Para comparar los resultados de nuestro trabajo se ha hecho una búsqueda en Medline empleando los términos “fissure in ano ”y “quality of life ”.
TABLA 1. Localización de la fisura en el margen anal en los 109 pacientes incluidos en el estudio y su distribución por sexos
Resultados
Demográficos
De los 113 pacientes diagnosticados de fisura crónica de ano durante el tiempo del estudio, se excluyó a 4 por la imposibilidad de que rellenaran el cuestionario SF-36 sin ayuda: 1 por razones de idioma, 2 por defectos físicos que les impedían rellenar los cuestionarios y 1 por falta de colaboración. De los 109 pacientes incluidos en el estudio, 61 eran varones. La edad media ± desviación estándar (DE) de los pacientes fue de 44,9 ± 12,289 años (rango, 20-74). La localización de las fisuras en el margen anal globalmente y en relación con el sexo de los pacientes se detalla en la tabla 1. En el varón, las fisuras se localizaron con más frecuencia en la línea media posterior (54 de 61 pacientes; 89,44%) que en la mujer (26 de 48 pacientes; 54,16%) (p = 0,000).
Complicaciones
Dos de los 109 pacientes (1,8%) presentaron complicaciones: 1 absceso de la herida que se resolvió retirando los puntos y 1 fístula subcutánea que fue puesta a plano bajo anestesia local en régimen ambulatorio a los 4 meses de la operación. Cada uno de los cirujanos tuvo 1 complicación.
Persistencia y recidivas de la fisura
En 4 (3,7%) de los 109 pacientes operados persistieron los síntomas de la fisura. Además, 2 pacientes (1,8%) presentaron una recidiva de la enfermedad durante el seguimiento. Los 2 pacientes en los que la fisura recidivó eran varones y la fisura no había cambiado de localización. De los 4 casos en los que la fisura persistió, 3 eran varones y 1 mujer. Cabe destacar que, en este último paciente, la fisura que previamente tenía una localización posterior estaba situada en la cara anterior en la reoperación. La ecografía mostró en 3 casos, 2 de persistencia y 1 de recidiva, la integridad del esfínter interno. En todos los casos, la reoperación consistió en la sección del esfínter interno en el mismo lado que en la intervención previa.
Valoración de la continencia
Las puntuaciones del cuestionario CCF-FI en las valoraciones preoperatoria y postoperatoria de los 108 pacientes en los que la fisura no persistió ni recidivó se detallan en la tabla 2. En 38 pacientes se produjo una disminución de la continencia. La mediana (amplitud intercuartil) de las puntuaciones de la escala CCF-FI se incrementó de 0,00 (3) antes de la operación a 1 (4) en el postoperatorio. La comparación de las puntuaciones de continencia mediante la prueba de Wilcoxon fue estadísticamente significativa (p = 0,001).
Pérdidas en seguimiento
Un paciente en el que se produjo una recidiva no quiso completar la encuesta de calidad de vida en la revisión de los 6 meses y fue excluido del estudio. En el seguimiento telefónico indicó que no tenía síntomas de la enfermedad ni de incontinencia.
Valoración de la calidad de vida
Los resultados de la valoración de la calidad de vida en el preoperatorio y a los 6 meses de la operación o de la reoperación se detallan en la tabla 3. La comparación entre los valores preoperatorios y postoperatorios mostró que los pacientes mejoraron de forma estadísticamente significativa después de la operación en las escalas de función física, rol físico, dolor corporal, vitalidad, función social y salud mental. No hubo diferencias estadísticas significativas en la percepción de la salud general y en el rol emocional.
La comparación de la valoración de la calidad de vida de los 38 pacientes en los que la continencia empeoró tras la operación con la de los 70 en los que no se modificó no permitió encontrar diferencias significativas (tabla 4).
TABLA 2. Puntuaciones del cuestionario CCF-FI en los 108 pacientes que completaron el seguimiento
TABLA 3. Cuestionario SF-36. Resultados preoperatorios y a los 6 meses de la intervención en los 108 pacientes operados que completaron el seguimiento
TABLA 4. Cuestionario SF-36. Comparación de los resultados de los 38 pacientes en los que empeoró la continencia con los de los 70 en los que no varió con la operación
Discusión
Desde un punto vista de los resultados de la operación, la tasa de recidivas y persistencia de nuestro estudio de 6 pacientes (5,5%) está dentro de los rangos de los estudios publicados3 .
Este estudio muestra que la calidad de vida de los pacientes mejora después de la esfinterotomía lateral interna a pesar de que las puntuaciones de incontinencia empeoran.
Para valorar la incontinencia fecal es necesario considerar 2 componentes que inciden en los pacientes: su cuantía y el impacto que produce en el paciente. Para cuantificar la continencia fecal utilizamos el cuestionario CCF-FI8 . Es difícil decidir actualmente cuál de todas las escalas disponibles es mejor para medir la continencia debido al escaso número de trabajos realizados para evaluar su fiabilidad y validez10 . En un estudio se han evaluado, por el método de probar y volver a probar, 4 escalas para cuantificar la incontinencia y se observó que el cuestionario CCF-FI8 tenía una fiabilidad aceptable (el coeficiente de correlación interclases era de 0,75-0,87)11 . Por otra parte, ésta es una de las escalas más comúnmente empleadas porque es simple, fiable y sensible a los cambios. La fiabilidad para discriminar entre pacientes con diferencias esperables en la continencia ha sido probada12 . En la sensibilidad a los cambios, se ha comprobado que se obtenían mejores puntuaciones después de una esfinteroplastia cuando los pacientes tenían un buen resultado que cuando el procedimiento fracasado13,14.
Desde un punto de vista del diseño, se podría argumentar que las escalas sumatorias empleadas para medir la incontinencia se deberían rellenar en tiempo real, esto es, mediante un diario, lo que evitaría los sesgos relacionados con la memoria del paciente. Sin embargo, la utilidad de estos diarios no ha sido probada en la bibliografía, por lo que muchos pacientes apuntan los datos por grupos de días en los que éste no se abrió15 .
Para medir el impacto de la incontinencia en la vida de los pacientes se escogió el cuestionario genérico SF-36. Éste ha sido validado en lengua castellana7 . Además, su fiabilidad y validez han sido ampliamente probadas. Se podría argumentar que, por ser genérico, podría no ser suficientemente preciso para detectar pequeños cambios entre individuos con niveles de gravedad diferentes de la misma enfermedad16 . Sin embargo, las alteraciones causadas por la incontinencia fecal son lo suficientemente importantes y globales como para poder ser detectadas con un cuestionario genérico.
De hecho, los pacientes con incontinencia fecal tienen peores puntuaciones estadísticas con el cuestionario SF36 que los pacientes continentes17 . Por otra parte, ha sido empleado en la determinación del estado de salud en enfermedades crónicas18 . Además, este instrumento es suficientemente sensible como para detectar los cambios en la calidad de vida después de un tratamiento14,19 .
Aunque se han desarrollado 3 cuestionarios específicos para medir el impacto de la incontinencia (The Fecal Incontinente Quality of Life Scale, The Manchester Health Questionnaire y el TyPE), ninguno de ellos está validado en la actualidad en castellano y sólo el primero de ellos se está empleando últimamente de forma más habitual en la literatura médica en lengua inglesa20 .
Los resultados de nuestro estudio sólo pueden ser comparados con los de 2 únicos estudios prospectivos que se han publicado previamente en la bibliografía21,22 . En 1 se estudió una muestra de 39 pacientes a los que se trató con GTZ al 0,2% o Masdir® al 2%. Antes y 2 meses después de emplear el tratamiento se evaluó la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36 y se observó que la fisura anal producía más dolor corporal y una menor percepción de salud. A los 2 meses del tratamiento, en los 27 pacientes en los que la fisura se había curado mejoraron 4 de las 8 escalas del cuestionario SF-36: vitalidad, percepción de salud, dolor corporal y rol físico21 .En el estudio de Hyam22 se operó a 35 pacientes mediante una esfinterotomía lateral interna, de los cuales 1 no pudo ser seguido. Los pacientes completaron los cuestionarios FISI y FIQLS, en el preoperatorio y a las 6 semanas de la operación. Los autores observaron que la calidad de vida mejoró en todos los pacientes menos en 1 de los 3 que no tenían incontinencia antes de la operación y en el que apareció después de ésta.
Los resultados de nuestro estudio coinciden con los de los estudios previos en la mejoría de la calidad de vida después del tratamiento. Sin embargo, a diferencia de estos estudios en los que los resultados del tratamiento se han evaluado a las 6 semanas y a los 2 meses, en nuestro trabajo los resultados se han evaluado a los 6 meses, tiempo en el que no parece probable que el recuerdo del dolor producido por la enfermedad haya influido en la valoración de la calidad de vida. Por otra parte, es llamativa la carencia de importancia que el aumento de las tasa de incontinencia ha tenido en la calidad de vida.
En conclusión, a pesar del deterioro de la continencia, la esfinterotomía mejora la calidad de vida en los pacientes con fisura anal.
Correspondencia: Dr. H. Ortiz . Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital Virgen del Camino. Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España. Correo electrónico: hortizhu@cfnavarra.es
Recibido el 16-3-2004 y aceptado el 21-6-2004.
