La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un sÃndrome hereditario autosómico dominante con una incidencia de 1:3.000 nacimientos, causada por alteraciones en el gen de la NF1, que implican el desarrollo de diferentes tumores1,2. Entre sus manifestaciones existen las gastrointestinales, que pueden conllevar hemorragias digestivas agudas, las cuales ponen en peligro la vida del paciente3,4. Si bien esta situación es excepcional, la sospecha diagnóstica es fundamental para establecer un tratamiento adecuado y la toma de decisiones debe ser individualizada.
Presentamos el caso de un varón de 74 años con EPOC y oxigenoterapia domiciliaria diagnosticado de NF1 a los 35 años, que rechazó seguimiento. El cuadro clÃnico se inicia con un sÃncope, por lo que es ingresado para completar estudio. Se realiza una tomografÃa computarizada abdominal que muestra imágenes nodulares cutáneas, masa sólida retroperitoneal (neurofibroma), tumores neuroendocrinos en surco pancreatoduodenal y tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en yeyuno y duodeno. Presenta un episodio de rectorragias con inestabilidad hemodinámica, requiriendo transfusión de concentrados de hematÃes y perfusión de noradrenalina. Se realizaron colonoscopia y gastroscopia sin evidenciar hallazgos patológicos. Tras un nuevo episodio de rectorragias se decide cirugÃa urgente. En el acto quirúrgico se identifican múltiples lesiones de aspecto fibroso (más de 30) desde el ángulo de Treitz a la válvula ileocecal de diferentes tamaños hasta 3cm y ante la sospecha de que se tratara de lesiones causantes de la hemorragia se realiza exéresis de las 7 de mayor tamaño en yeyuno y rafia intestinal; se evidencia una lesión en ciego de gran tamaño, umbilicada y fibrosa, y se realiza ileocequectomÃa y anastomosis ileocólica. Se evidencia una vesÃcula biliar de gran tamaño y dilatación de la vÃa biliar, sin apreciar tumoración en la cabeza pancreática. El postoperatorio transcurre sin incidencias.
La anatomÃa patológica de la ileocequectomÃa informa de ganglioneuromatosis difusa intestinal colónica. La anatomÃa patológica de las tumoraciones yeyunales resecadas informa de GIST multicéntrico con múltiples nódulos de 0,5-5cm, siendo el tipo celular predominante el fusiforme, grado histológico 1, y con márgenes de resección afectos en más de un nódulo.
La inmunohistoquÃmica informa de proliferación anómala de fibras y plexos nerviosos entéricos en la submucosa y con infiltración transmural, con presencia de células ganglionares aisladas y en pequeños acúmulos.
En la ganglioneuromatosis intestinal se reporta positividad para la proteÃna S-100 en el componente fusocelular neural, negatividad para CD117 (c-KIT), DOG-1, desmina, caldesmon y alfa-actina, y positividad intensa de las células ganglionares para la calretinina.
En los múltiples GIST se informa de positividad de forma difusa para las células tumorales para CD117 (c-KIT) y DOG1, y Ki-67 < 1%. No se ha identificado ningún cambio en c-KIT y PDGFR-alfa y el resultado mutacional para el exón 13 del gen c-kit ha resultado negativo
Valorado en el Comité Multidisciplinar Oncológico de sarcomas, se consideró como GIST multicéntrico wild-type (C-KIT negativo, PDGFR-alfa negativo) con un Performance Status 3, que impide plantear tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (imatinib mesilato). En los controles ambulatorios presenta buena evolución, sin nuevos episodios de rectorragias.
En la literatura cientÃfica publicada durante los últimos 10 años existen 3 revisiones sobre las manifestaciones gastrointestinales de la NF1, por lo que mayorÃa de las referencias provienen de casos clÃnicos aislados o series cortas de casos.
La NF1 puede presentar manifestaciones intraabdominales (gastrointestinales o retroperitoneales) en un 10 a un 25% de los casos, siendo sintomáticos un 5% y requiriendo cirugÃa solo un 2,5%3,4. Generalmente aparecen en la mediana edad, tras las manifestaciones cutáneas, como en el caso presentado. Generalmente aparecen en la mediana edad, tras las manifestaciones cutáneas, como en el caso presentado (fig. 1).
La afectación intestinal aparece como tumores de origen neurogénico, tumores neuroendocrinos, GIST y adenocarcinomas3.
Los GIST aparecen en menos del 5% de los casos de NF1. La mayorÃa de los GIST asociados a NF1 se presentan como lesiones pequeñas asintomáticas con actividad mitótica baja y curso benigno. Solo un 15-20% son malignos. Es caracterÃstico en la NF1 la presencia de GIST multicéntricos en el intestino delgado, la ausencia de mutaciones en KIT y PDGFR-alfa y, por tanto, la ausencia de respuesta a imatinib mesilato, aunque la supervivencia global y libre de enfermedad es similar a la de los GIST esporádicos. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica5–8.
En pacientes con NF1 los GIST pueden presentarse concomitantemente con tumores neuroendocrinos periampulares de forma patognomónica1,8 (como en el caso descrito).
En la NF1 también pueden coexistir GIST y tumores de la vaina de los nervios periféricos en el tracto gastrointestinal. Su existencia debe alertar de NF1 no diagnosticada. El neurofibroma es la manifestación abdominal más frecuente; se trata de un tumor benigno de la vaina de los nervios periféricos y afecta principalmente al intestino delgado y el retroperitoneo, aunque se puede dar en cualquier lugar del esófago al ano, tejido conectivo mesentérico y peritoneal. Un 10% se engloban dentro de la NF1 y pueden malignizarse en un 3-5% de los casos1,9,10.
También se puede asociar a la neurofibromatosis la ganglioneuromatosis difusa intestinal, que consiste en la hiperplasia de los plexos mientéricos y las fibras nerviosas entéricas (localizadas en la capa muscular externa) y que conlleva un desorden en la motilidad del intestino9,10.
En este caso, la afectación intestinal con hemorragia podrÃa deberse a GIST intestinales y a ganglioneuromatosis intestinal difusa.
Por todo ello, es importante un diagnóstico temprano de las manifestaciones abdominales para un tratamiento adecuado y evitar asà las complicaciones. En la NF1 es patognomónica la presencia concomitante de GIST múltiples y tumores de la vaina del nervio periférico o neoplasia neuroendocrina periampular, por lo que estas entidades deben constituir marcadores diagnósticos.
