La ictericia colestásica postcolecistectomía es un cuadro muy temido, donde lo más común es que se deba a una obstrucción del drenaje biliar por cualquiera de las siguientes causas por orden de frecuencia: espasmo papilar, litiasis coledociana impactada y lesión de la vía biliar principal1. Sobre todo cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza de urgencias dentro de un cuadro de colecistitis aguda.
Presentamos el caso de un varón de 32 años, que acude a Urgencias por dolor en hipocondrio derecho de 72h de evolución tipo cólico y vómitos tras la ingesta que no calman con analgesia convencional y antieméticos. Se le diagnosticó colecistitis aguda 10 días antes que se resolvió con tratamiento quirúrgico de urgencias (colecistectomía laparoscópica) siendo dado de alta a las 48h. Sin antecedentes médicos. No Sd constitucional. Ictericia cutánea y mucosa evidente sin prurito asociado. No fiebre.
Hemodinámicamente estable. T.ª 36,8°C. Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, sin masas ni megalias. No peritonismo. Cicatrices de colecistectomía laparoscópica en buen estado. Ictericia mucocutánea. La analítica muestra 10,9 10E3/μl leucocitos y discreta eosinofilia (0,7 10E3/μl). Bilirrubina total de 7,9mg/dl, con bilirrubina conjugada de 5,2mg/dl y un patrón colestásico con aumento de fosfatasa alcalina de 853 y ALT de 268. Lipasa de 346.
Se realizaron pruebas de imagen al ingreso (Rx serie abdominal y ecografía de abdomen) sin evidenciar lesión de la vía biliar, con un colédoco dilatado de 10mm. No se aprecian cálculos en su interior. El paciente ingresó en la planta con el diagnóstico de ictericia colestásica a filiar y la sospecha diagnóstica de que algún cálculo o barro biliar remanente en el colédoco habría impactado en la papila duodenal y habría provocado la colestasis.
Se instauró tratamiento conservador con dieta absoluta, sueroterapia, tratamiento antiálgico y protección gástrica con IBP. Se realizaron seriaciones de los niveles de transaminasas, lipasa, y bilirrubina. Al segundo día de ingreso se apreció un descenso leve de los niveles de bilirrubina (5,6) y persistencia de la elevación de transaminasas y lipasa. Se hizo colangioRM al 2.° día que no visualizó cálculos biliares, ni lesión de la vía biliar, pero que continuaba determinando un colédoco de 10mm. Se propuso al paciente la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ante la sospecha de odditis (papilitis) para la realización de esfinterotomía endoscópica.
Al 5.° día comenzó la disminución de los niveles de transaminasas y lipasa, coincidiendo con el comienzo de la tolerancia el día previo. Al 7.° día el paciente tenía una bilirrubina de 1,9, con ALT de 125, fosfatasa alcalina de 248 y lipasa de 95, con muy buen estado general, sin ictericia y sin dolor, por lo que se suspendió la CPRE y fue dado de alta con el diagnóstico definitivo de pancreatitis leve biliar y odditis transitoria. Se propuso control analítico y ecográfico al mes y reevaluación en consultas externas de cirugía general.
Desde hace varios años existen numerosas revisiones y metaanálisis que indican que los pacientes con colecistitis aguda se benefician de la colecistectomía laparoscópica o abierta en las primeras 72-96h, disminuyendo la estancia hospitalaria, previniendo los cuadros de sepsis abdominal, en especial los pacientes diabéticos, y mejorando la situación aguda del paciente. Además la colecistectomía laparoscópica es una técnica fiable, segura y rentable para el tratamiento de la colecistitis aguda. No hay estudios que demuestren que son más frecuentes las lesiones de la vía biliar cuando se realizan por laparoscopia2.
Ante un cuadro de colestasis debe valorarse la presencia o la ausencia de dilatación de la vía biliar por medio de ecografía y/o TC3,4. Si existe dilatación de la vía biliar, se realizarán ecoendoscopia o colangioRM en función de la sospecha diagnóstica y los medios disponibles5. Si se sospecha patología tumoral, la ecoendoscopia permite un estadificación local de la enfermedad tumoral y la punción de la lesión para su diagnóstico anatomopatológico. Si se sospecha patología litiásica, la colangioRM puede confirmarla de forma no invasiva6. Las técnicas invasivas (CPRE o CPTH) quedan reservadas para los casos en que permitan realizar un tratamiento de la obstrucción biliar (papilotomía, extracción de cálculos, colocación de prótesis o drenajes biliares). La esfinterotomía para el trastorno biliar del esfínter de Oddi parece ser efectiva en aquellos pacientes con presión basal del esfínter de Oddi elevada (mayor a 40mmHg). Si la presión es menor tiene la misma efectividad que un tratamiento con placebo7. Algunos autores recomiendan realizar una CPRE cuando la probabilidad de coledocolitiasis sea alta8,9.
La papilitis estenosante es de gran importancia práctica, su omisión en la cirugía conlleva la aparición de cólicos e ictericia postoperatorias y una causa importante del síndrome postcolecistectomía. Además la estenosis de la papila puede ejercer también sus efectos sobre el conducto del Wirsung y convertirse en una causa de la pancreatopatía crónica recidivante10. En este caso clínico el paciente obtuvo el diagnóstico definitivo de pancreatitis leve biliar tras paso de cálculo de colédoco a duodeno que provocó una papilitis transitoria que aumentó los niveles de bilirurrubina y transaminasas y lipasa y que volvieron a límites normales con mejoría clínica, cuando se comenzó a resolver el cuadro de pancreatitis aguda leve de forma conservadora.
