Introducción
El conjunto de tumoraciones quísticas y/o sólidas que se localizan en la región presacra son conocidas como los tumores del espacio retrorrectal. Se presentan 5 casos.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 60 años con síndrome constitucional y molestias pelvianas. En un tacto rectal se apreciaba una tumoración posterior extramucosa. Una tomografía computarizada (TC) visualizó una masa retrorrectal de 5 cm de diámetro. Se intervino por vía abdominal, practicándose una exéresis de la masa. La anatomía patológica fue de linfoma folicular. Posteriormente fue tratada con quimioterapia y radioterapia de pelvis. En la actualidad sigue tratamiento con quimioterapia por recidiva.
Caso 2
Mujer de 62 años de edad con dolor anal de 4 meses de evolución. En un tacto se palpaba abombamiento de la cara posterior rectal. Una colonoscopia fue normal. Una TC informaba de una masa retrorrectal. Se intervino con abordaje combinado (abdominal y perianal). Se resecó la tumoración en su totalidad con una porción de pared rectal que se trató con sutura y colostomía de descarga. Actualmente la paciente se encuentra con el tránsito restituido y sin signos de recidiva. La anatomía patológica fue teratoma quístico benigno.
Caso 3
Mujer de 42 años de edad que consultó por dolor en región inguinal derecha. La exploración física y el tacto rectal fueron anodinos. Una analítica general, una colonoscopia y una ecografía abdominal fueron normales. Una TC y una resonancia magnética (RM) evidenciaron una masa presacra de 5 × 2 cm (fig. 1). Se intervino con un abordaje posterior con incisión transversa entre cóccix y ano, extirpándose la tumoración. La anatomía patológica fue lipoma. Actualmente está sin recidiva.
Fig.1. Corte transversal de resonancia magnética de la zona donde se localiza la tumoración retrorrectal (paciente n.o 3).
Caso 4
Mujer de 32 años con dolor pelviano. En el tacto rectal se palpaba una masa extramucosa rectal posterior. Una RM visualizó una imagen bilobulada retrorrectal (fig. 2). Una colonoscopia hasta el ciego fue normal. Una ecografía endorrectal visualizó una masa tabicada. Se intervino mediante un abordaje laparoscópico con extracción del tumor a través de una incisión suprapúbica. La anatomía patológica fue hamartoma quístico. Actualmente está sin recidiva.
Fig. 2. Corte sagital de resonancia magnética donde se visualiza la masa retrorrectal que desplaza hacia adelante todo el recto (paciente n.o 4).
Caso 5
Varón de 42 años con dolor inguinal izquierdo con irradiación genital y anal. En un tacto presentaba una masa en la cara posterior del tercio inferior del recto con mucosa íntegra. Una RM informó de una formación quística presacra. Se intervino con un abordaje posterior con incisión transversa entre cóccix y ano. La anatomía patológica fue hamartoma quístico. Actualmente está sin recidiva.
Discusión
El espacio retrorrectal se sitúa entre los dos tercios superiores del recto y el sacro y contiene tejido conjuntivo laxo. Los tumores retrorrectales son raros (1/40.000 ingresos)1. Esta baja incidencia puede determinar que se observen series retrospectivas, en períodos amplios, con pocos casos y con diagnósticos heterogéneos (tabla 1).
Se clasifican en: inflamatorios, quistes de desarrollo y congénitos, neurogénicos, óseos y miscelánea1 (tabla 2). Pueden ser benignos o malignos, quísticos o sólidos. Los más frecuentes son los benignos (2/3 del total), sobre todo los inflamatorios1,2. La edad de presentación oscila desde el período prenatal hasta los pacientes geriátricos3. En nuestro trabajo, 4 de los casos son lesiones benignas y 1 correspondió a un linfoma, y fueron 4 mujeres y 1 solo hombre.
Son frecuentemente asintomáticos. Cuando aparecen síntomas se relacionan con el sitio, el tamaño y, en el caso de los quistes, con la presencia o ausencia de infección (el 30% de los casos)4. El dolor es el síntoma más común. Nuestros 5 casos se iniciaron con dolor. Otros síntomas son el estreñimiento, la incontinencia, las alteraciones de la micción y la distocia5. Se han observado senos pilonidales recurrentes por debajo del cóccix que han demostrado ser comunicantes con un quiste presacro1.
El tacto rectal es muy importante1,6. En 4 de nuestros casos se palpaba una masa. En nuestros casos las radiografías simples no aportaron datos al diagnóstico diferencial. El enema opaco puede mostrar una masa que protruye sobre el recto, pero no suele dar más información7. La proctoscopia y la colonoscopia, aunque generalmente son normales, son necesarias para descartar otros tumores. La TC y la RM son fundamentales, informan del tamaño y la localización, pueden diferenciar lesiones benignas de las malignas8 y ayudan a establecer la estrategia quirúrgica. Un mielograma o una pielografía endovenosa estarán indicadas cuando se sospeche lesiones específicas. La ecografía endorrectal es de utilidad para descartar invasión de la pared rectal.
Se recomienda que todas las lesiones retrorrectales sean extirpadas, aunque sean benignas y asintomáticas1,6.
La biopsia preoperatoria no se recomienda por lo que no se realizó en ninguno de nuestros 5 casos; se reserva para tumores irresecables9. El abordaje quirúrgico puede ser transanal, transacro, abdominal o combinado. El pronóstico tras la extirpación completa de lesiones benignas es muy bueno. Las lesiones malignas tienen un pronóstico más desfavorable6,10. La radioterapia o la quimioterapia no han logrado gran aceptación, excepto en casos de linfoma. Con lesiones malignas inoperables, la radioterapia puede aportar paliación.
Correspondencia: Dr. R. Vilallonga.
Servei de Cirurgia General. Hospital Vall d'Hebron.
Pg. de la Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: vilallongapuy@hotmail.com
Manuscrito recibido el 4-8-2005 y aceptado el 13-12-2005.
