Introducción
Los tumores de intestino delgado (ID) son neoplasias muy infrecuentes1. Los linfomas son la tercera neoplasia primaria del ID y constituyen entre el 15 y el 20% del total de tumores malignos de ID1,2. Presentamos 4 casos de linfoma de ID, debatimos sus posibles presentaciones clínicas y sus opciones terapéuticas.
Casos clínicos (tabla 1)
Caso 1
Varón de 87 años que acudió a urgencias por presentar dolor abdominal intenso de 24 h de evolución. A la exploración, presentaba dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrios con defensa generalizada. Se realizó tomografía computarizada (TC) abdominal y se observó la presencia de gas extraluminal. Se intervino con la sospecha de perforación de víscera hueca, se apreció un íleon distal engrosado y cubierto de fibrina, y se practicó una resección segmentaria de íleon. En la pieza se observó una lesión de 2 cm que ocupaba el 40% de la circunferencia intestinal de bordes irregulares y sobreelevados, con la región central ulcerada y perforada. El estudio histológico confirmó la existencia de un linfoma B de células grandes. A causa de la edad del paciente, no se efectuaron otros estudios de extensión ni se administró quimioterapia. Cuatro meses después de la intervención, el paciente sigue vivo.
Caso 2
Varón de 58 años que acude por dolor abdominal cólico de un mes de evolución, sin alteración del hábito intestinal, sin náuseas ni vómitos, y pérdida de 4 kg de peso. A la exploración, se palpaba una tumoración bien delimitada, móvil, localizada en vacío e hipocondrio izquierdo de aproximadamente 15 cm. En la TC abdominal, se observaba, próximo al ángulo esplénico del colon, una formación de densidad mixta de 14 cm, que incluía una asa de ID. En la intervención, se halló un tumor que englobaba un asa de ID, el colon descendente y la raíz de mesenterio. Se practicó hemicolectomía izquierda y resección de 60 cm de yeyuno. El diagnóstico histológico fue de linfoma B de células grandes con amplia infiltración del meso y focal de la pared del intestino grueso. Se instauró quimioterapia (régimen PROMACE) y trasplante de progenitores hematopoyéticos. El paciente está vivo y libre de enfermedad a los 30 meses de la intervención.
Caso 3
Mujer de 44 años, de origen magrebí, que había presentado múltiples episodios prolongados de diarrea no filiados. Acude por presentar diarrea y dolor abdominal cólico localizado en hipogastrio. A la exploración se apreció una gran masa que ocupaba hipogastrio y ambas fosas ilíacas. En la TC se observa una masa centroabdominal que incluía varias asas de ID. En la laparotomía, se observó una tumoración de ID que atrapaba varias asas y se extendía al mesenterio, con implantes múltiples en la serosa del ID y adenopatías mesentéricas. Se realizó resección de 70 cm de yeyuno e íleon. El estudio histológico fue de LNH de tipo B de células grandes (tipo MALT) de alto grado con infiltración mesentérica. Inició tratamiento con poliquimioterapia CHOP (6 ciclos). A los 12 meses acudió a urgencias por dolor abdominal cólico de 5 días de evolución cada vez más intenso. A la exploración abdominal, presentaba defensa y dolor generalizado, y se apreciaba una masa de consistencia pétrea, pero móvil, localizada en el hipogastrio. En la analítica destacaba una leucopenia (2.100 leucocitos con 48% neutrófilos), y el resto de los parámetros eran normales. En la radiografía de abdomen se apreciaba dilatación de asas de ID con valores hidroaéreos. Se interviene a la paciente y se halla una masa que engloba varias asas de ID a unos 20 cm de la válvula ileocecal y a 10 cm de la anastomosis previa, adenopatías mesentéricas y retroperitoneales periaórticas. Se practicó una nueva resección de 70 cm de ID. El estudio histológico confirmó la existencia de una tumoración ulcerada de 10 cm con infiltración mesentérica compatible con linfoma MALT. Se le administraron 6 ciclos de régimen CVP y trasplante de progenitores hematopoyéticos. A los 68 meses la paciente está viva y desde hace 3 años presenta una pequeña masa asintomática periaórtica de 3 cm que no ha aumentado de tamaño y que la paciente ha declinado que se le realizara una biopsia.
Caso 4
Varón de 51 años que acudió a urgencias por presentar dolor abdominal desde hacía 72 h, acompañado de náuseas y vómitos. A la exploración, presentaba una defensa abdominal generalizada con signos de irritación peritoneal. Se intervino al paciente y se observó un cuadro de peritonitis purulenta difusa por perforación de un tumor de 4 cm localizado en el yeyuno. Se realizó una resección de 20 cm de ID. La mucosa intestinal presentaba una zona ulcerada de bordes irregulares con perforación central. El informe del estudio histológico fue LNH tipo T de células de tamaño intermedio-grande con núcleos escotados y nucléolo prominente (CD 30+), que infiltraba la totalidad del espesor de la pared intestinal, con un índice proliferativo elevado (MIB1 = 40%) y escasa positividad para p53 (10%). El ID circundante presentaba signos de enteropatía celíaca (atrofia vellositaria de grado IV, infiltrado T masivo de lámina propia, presencia de abundantes células B posgermina-les y CD138+). Se trató al paciente con quimioterapia (régimen PROMACE) y trasplante de progenitores hematopoyéticos. A los 24 meses de la intervención el paciente ha fallecido por progresión de la enfermedad.
Discusión
Los tumores de ID son muy infrecuentes, suponen menos del 2% de todas las neoplasias gastrointestinales, con una prevalencia en la población de sólo del 0,6%1,2. Este hecho llama la atención, ya que el ID representa más del 75% de la longitud del tubo digestivo2. Los linfomas son la tercera neoplasia primaria del ID por orden de frecuencia, tras adenocarcinomas y tumores carcinoides, y constituyen entre el 15 y el 20% del total de tumores malignos de ID1,2.
Los LNH primarios gastrointestinales representan el 10-20% del total de LNH, y son el lugar extraganglionar más frecuente de presentación del LNH2-4. La afectación secundaria por linfomas de otras localizaciones es más frecuente que los LNH primarios3. La mayoría de los LNH de ID son linfomas B de grado intermedio o alto, y la variante histológica más frecuente (55%) es el linfoma B difuso de células grandes2-5. La mayoría de los LNH de ID son estadios I y II1-3. Se ha demostrado la asociación entre la enfermedad celíaca y el LNH de ID tipo T de alto grado, con un riesgo relativo de 34,6.
El linfoma primario de ID se define como un linfoma con síntomas primarios atribuibles a la afectación intestinal o la presencia de una masa en el ID, y debe cumplir los criterios de Dawson: que no haya adenopatías periféricas ni mediastínicas patológicas, el recuento leucocitario y la biopsia de médula ósea deben ser normales, la enfermedad está confinada al ID sin afectación hepatoesplénica, y si se identifican adenopatías durante la laparotomía, deben estar situadas en la zona locorregional2,3. Nuestros casos cumplían los criterios enumerados.
Clásicamente se afirmaba que los LNH de ID afectaban mayoritariamente al sexo masculino. Tres de los pacientes presentados son varones (75%), pero en la amplia serie de Ha et al3 se aprecia una ratio 1:1. La localización más frecuente de aparición del LNH de ID es en el íleon terminal (40%), seguido del yeyuno1. El 75% de estos tumores son mayores de 5 cm2, pero los 2 casos que se iniciaron con perforación eran de menor tamaño.
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (80%)1. Otros síntomas son: la alteración del hábito intestinal (15%), la existencia de una masa abdominal palpable (15%), melenas (15%), pérdida de peso, fatiga y fiebre1-3. Debido al carácter inespecífico de los síntomas, el retraso diagnóstico es habitual2. En un porcentaje elevado de pacientes asintomáticos o paucisintomáticos, el cuadro se inicia bruscamente mediante perforación, obstrucción o hemorragia2,7. El 5-15% de los casos de LNH de ID2-4 se presenta como abdomen agudo por perforación intestinal, como sucedió en los nuestros. Los pacientes que presentamos no referían dolor abdominal previo ni otra sintomatología que hiciera sospechar en una neoplasia de ID, y la afección se inició con un abdomen agudo compatible con perforación de víscera hueca. Creemos que es importante reseñar que los 2 pacientes con tumor perforado presentaban lesiones pequeñas, localizadas y sin afectación regional; por el contrario, los otros 2 pacientes en los que la afección no se inició bruscamente, presentaban tumores grandes con afectación de varias asas de ID y ganglios locorregionales.
El diagnóstico se puede realizar mediante múltiples métodos de imagen (tránsito intestinal, ecografía abdominal, resonancia magnética, TC, gammagrafía, etc.), aunque la rentabilidad diagnóstica de todos ellos es baja, o por técnicas endoscópicas (cápsula endoscópica, ecoendoscopia, enteroscopia, etc.)2-5,7-9. La cápsula endoscópica, además de ser un excelente método diagnóstico, permite el estudio de la totalidad del ID, con lo que podemos descartar una afectación multifocal del linfoma y también efectuar controles, durante el seguimiento, sobre los resultados que hemos obtenido con los tratamientos adyuvantes8. En los casos que se inician como abdomen agudo, el diagnóstico se lleva a cabo en la laparotomía, como ocurrió en 2 de nuestros pacientes.
La cirugía es el pilar central del tratamiento, y consiste en la resección quirúrgica del segmento de ID, acompañada posteriormente de radioterapia y/o quimioterapia1,2. La terapéutica a aplicar difiere según los estadios. En los estadios IE, la resección del segmento de ID es suficiente7; en los estadio II, la cirugía debe complementarse con quimioterapia y/o radioterapia3. Las ventajas de la quimioterapia es que disminuye el riesgo de recidiva extraabdominal. Los regímenes empleados han sido múltiples, aunque para el linfoma B, el CHOP es el más empleado7. Los pacientes con biopsia obtenida sin haber efectuado laparotomía pueden tratarse inicialmente sin cirugía, pero el riesgo de perforación intestinal es elevado2.
La supervivencia global a 5 años de los LNH de ID es cercana al 60%, pero oscila entre el 25% de los linfomas T al 75% de los linfomas B2,5. Sólo el estadio clínico parece tener importancia pronóstica en los análisis multivariantes efectuados sobre supervivencia en el LNH de ID1,5. Los parámetros siguientes parece que implican un pronóstico peor: el tamaño tumoral (mayor de 10 cm), un alto grado histológico, el estadio tumoral superior a IIE, la histología inmunoblástica, la aneuploidía, los linfomas T, la edad, la presentación como abdomen agudo (especialmente la perforación) y la multifocalidad2,3,5,9. El único paciente de nuestro estudio con linfoma T asociado a celiaquía ha fallecido por progresión de la enfermedad.
Como conclusión final, debemos recordar que la baja prevalencia de los linfomas de ID dificulta la existencia de ensayos aleatorizados que permitan obtener una correcta evidencia científica4.
Correspondencia: Dr. J.M. Ramia.
General Perón, 22 3C. 28020 Madrid. España.
Correo electrónico: jose_ramia@hotmail.com
Manuscrito recibido el 18-10-2005 y aceptado el 9-5-2006.
