La microcirugía endoscópica transanal (TEM) se diseña como una alternativa menos agresiva en el tratamiento de lesiones rectales (principalmente adenomas y adenocarcinomas). Sin embargo, su uso se ha ampliado a otras lesiones rectales para intentar disminuir la morbilidad añadida a técnicas más invasivas. El objetivo de este estudio es mostrar nuestra experiencia en el uso de la TEM en el tratamiento de otras lesiones rectales, diferentes de adenomas y adenocarcinomas.
MétodosEstudio retrospectivo descriptivo en el que se incluyen pacientes intervenidos mediante TEM para el tratamiento de lesiones rectales (diferentes a adenomas o adenocarcinomas) desde junio de 2008 hasta diciembre de 2016.
ResultadosEntre los 138 pacientes operados mediante TEM en nuestro servicio, 10 fueron tratados por lesiones diferentes a adenomas o adenocarcinomas. Las lesiones rectales fueron 3tumores neuroendocrinos primarios, una metástasis de tumor neuroendocrino, una estenosis rectal, un pólipo cloacogénico, un endometrioma, un tumor retrorrectal, un absceso presacro y una lesión sin filiar en tabique rectovaginal. El tiempo operatorio medio fue de 72 min y la estancia postoperatoria de 4,2 días. Solo un paciente necesitó reintervención por rectorragia.
ConclusionesLa aplicación del TEM para el tratamiento de lesiones rectales diferentes a adenomas o adenocarcinomas puede ser una herramienta útil que potencialmente ayude a disminuir la morbilidad asociada a otros tipos de técnicas quirúrgicas más invasivas.
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) was developed as a less aggressive alternative treatment for rectal lesions (mainly adenomas and adenocarcinomas). However, its use for other rectal lesions has become more frequent, trying to reduce the morbidity associated with more invasive techniques. The aim of this study is to describe our experience in the use of TEM in other rectal lesions.
MethodsRetrospective and descriptive study including patients operated with TEM (from June 2008 to December 2016) for the treatment of rectal lesions different from adenomas or adenocarcinomas.
ResultsAmong the 138 patients treated by TEM in our department, 10 patients were operated on for rectal lesions other than adenomas or adenocarcinomas. Rectal lesions were 3neuroendocrine tumours, a neuroendocrine tumour metastasis, a rectal stenosis, a cloacogenic polyp, an endometrioma, a retrorrectal tumour, a presacral abscess and a lesion in the rectovaginal septum. Mean operative time was 72min and postoperative stay was 4.2 days. Only one patient needed a reoperation, due to rectal bleeding.
ConclusionsTEM could be a useful tool for the treatment of rectal lesions different from adenomas or adenocarcinomas, potentially decreasing the morbidity associated with more aggressive surgical techniques.
Buess et al.1 en los años 80 describen la microcirugía endoscópica transanal (TEM) como alternativa en el tratamiento de determinadas lesiones rectales. Esta técnica permite la resección de lesiones rectales localizadas hasta los 18-20cm del margen anal, alcance máximo de un rectoscopio específicamente diseñado que, al llevar incorporado una óptica esteroscópica de visión tridimensional y un sistema de insuflación-aspiración de CO2, mantiene un neumorrecto estable que permite una óptima visualización de la ampolla rectal. Por ello, la TEM se revela como una técnica segura desde el punto de vista oncológico y quirúrgico, se asocia a una morbilidad escasa (4-24%) y, en la mayoría de los casos, poco relevante2.
El punto clave de la TEM es la correcta selección de los pacientes. Actualmente, las indicaciones de esta técnica no se limitan a tumores rectales benignos y malignos precoces susceptibles de tratamiento local, sino que está ampliando sus indicaciones más allá de los tumores rectales3,4 y se emplea en el tratamiento de otro tipo de lesiones.
El objetivo de nuestro trabajo es mostrar nuestra experiencia de la TEM en el tratamiento de lesiones rectales atípicas (diferentes a adenomas y carcinomas rectales).
MétodosSe trata de un estudio retrospectivo descriptivo en el que se incluye una serie consecutiva de pacientes intervenidos mediante TEM para el tratamiento de lesiones rectales desde junio de 2008 hasta diciembre de 2016. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del hospital. Los criterios de inclusión en nuestro estudio son lesiones rectales susceptibles de tratar mediante TEM; se excluyeron aquellas que de forma frecuente se llevan a cabo mediante esta técnica (adenomas no susceptibles de resección mediante colonoscopia; lesiones rectales neoplásicas precoces —T1N0M0— con factores de buen pronóstico; lesiones neoplásicas con estadios más avanzados en pacientes seleccionados —alto riesgo quirúrgico, negación de cirugía radical o estoma e intención paliativa—).
Los pacientes son estudiados en la consulta de coloproctología mediante una historia clínica completa, exploración rectal en posición de Sims, rectoscopia rígida, colonoscopia, ecografía endoanal, resonancia magnética pélvica, así como TC toracoabdominal, según cada caso.
El procedimiento se llevaba a cabo mediante el equipo de TEM (Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania). A todos los pacientes se les realizó rectoscopia en quirófano previamente a la intervención y eran colocados de manera que la lesión rectal se encontrara en la parte inferior del rectoscopio (cuando la lesión es posterior el paciente se coloca en litotomía, si se encuentra en la cara anterior rectal el paciente se coloca en decúbito prono y si es lateral, se coloca en el decúbito lateral correspondiente). Se realizaba de forma sistemática preparación mecánica en todos los pacientes, así como profilaxis antibiótica y antitrombótica habitual en cirugía colorrectal.
En caso de tumores rectales, la disección comenzaba marcando con bisturí eléctrico los márgenes de resección que serán de 5 a 10mm, dependiendo de las características de la lesión. La resección se realizaba posteriormente con bisturí ultrasónico. Una vez resecada la lesión, se irrigaba la zona con povidona yodada diluida en suero fisiológico al 1%. Se realizaba el cierre del defecto (siempre que era posible) con una sutura continua fijada con clips de plata. En caso de resecar la pieza quirúrgica, se avisaba sistemáticamente al anatomopatólogo para su valoración intraoperatoria.
El paciente inicia tolerancia a líquidos el mismo día de la intervención. Las complicaciones presentes en el postoperatorio han sido descritas de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo5.
Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se ha utilizado el programa informático SPSS (versión 20). Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables de estudio recogidas.
Para las variables cualitativas se ha aplicado el cálculo de frecuencias y para las variables cuantitativas se ha calculado media y rango.
ResultadosEntre junio de 2008 y diciembre de 2016 se han intervenido con TEM un total de 138 pacientes, de los cuales 47 han sido referidos de distintos hospitales de la comunidad autónoma. Entre las lesiones tratadas, 48 (34,8%) fueron adenocarcinomas y 80 (58%) adenomas rectales. Diez pacientes (7,2%) presentaban diagnóstico de lesiones rectales atípicas (diferentes a carcinomas y adenomas) y han sido, por tanto, incluidos en el presente análisis. Un 50% eran mujeres, con una edad media de 47 años (27-81).
El diagnóstico preoperatorio de dichas lesiones fue: 3tumores neuroendocrinos primarios (fig. 1), una metástasis retrorrectal de tumor neuroendocrino, una estenosis anastomótica (fig. 2), un tumor retrorrectal (fig. 3), un endometrioma, un absceso presacro, un pólipo cloacogénico y una lesión en tabique rectovaginal sin filiar (fig. 4). Las características se describen en la tabla 1.
Características intra- y postoperatorias de los casos
| Paciente | Lesión | Tamaño (mm) | Distancia desde margen anal (cm) | Localización | Tiempo quirúrgico (minutos) | Complicaciones intraoperatorias | Complicaciones postoperatoriasa | Días de estancia | Anatomía Patológica | Seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Tumor neuroendocrino | 10 | 5 | Posterolateral derecho | 45 | No | No | 2 | Tumor neuroendocrino bien diferenciado | 2 años libres de enfermedad |
| 2 | Tumor neuroendocrino | 4 | 5 | Anterior | 30 | No | No | 1 | Tumor neuroendocrino bien diferenciado | 2 años libres de enfermedad |
| 3 | Tumor neuroendocrino | 5 | 9 | Posterior | 40 | No | No | 2 | Tumor neuroendocrino bien diferenciado | 6 meses libres de enfermedad |
| 4 | Metástasis | 17 | 5 | Posterior | 60 | No | No | 2 | Metástasis de carcinoma neuroendocrino | Fallecimiento a los 20 meses por enfermedad diseminada |
| 5 | Estenosis | 15 | 10 | Circunferencia completa | 80 | No | No | 5 | 42 meses libres de enfermedad | |
| 6 | Tumor retrorrectal | 60 | 3 | Posterior | 210 | No | IIIb | 10 | Hamartoma quístico retrorrectal | 3 años libres de enfermedad |
| 7 | Endometrioma | 30 | 15 | Anterior | 120 | No | No | 6 | Endometrioma | 5 años libres de enfermedad |
| 8 | Absceso presacro | 70 | 3 | Posterior | 20 | No | No | 7 | 3 años libres de enfermedad | |
| 9 | Pólipo cloacogénico | 26 | 1 | Lateral derecho | 60 | No | No | 4 | Pólipo cloacogénico | 6 meses libres de enfermedad |
| 10 | Lesión para filiar (tabique rectovaginal) | 20 | 8 | Anterior | 60 | No | No | 3 | Fibrosis | 5 meses |
El tamaño medio de las lesiones descritas fue de 23,1mm (4-70mm), con una distancia media desde el margen anal de 6,1cm (1-15cm). La localización de las lesiones fue en cara anterior (3 casos), caras posterolaterales (un caso), cara lateral (un caso), cara posterior (4 casos) y circunferencia completa (un caso).
El tiempo quirúrgico medio fue de 72 min (30-210). Durante la intervenciones no se presentó ninguna complicación intraoperatoria. Durante la disección de un endometrioma rectal, en la que se realizó escisión de la lesión de pared completa, se entró en cavidad peritoneal de forma controlada y se suturó el defecto.
En el periodo postoperatorio un paciente presentó una rectorragia que obligó a revisión quirúrgica (complicación de grado iiic según clasificación de Clavien-Dindo) y hemostasia del sangrado; el paciente había sido intervenido de un quiste retrorrectal con incisión longitudinal posterior transmural en «T» invertida en el tercio distal de recto, con posterior sutura continua parcial de la incisión e introducción de sonda de drenaje en la cavidad.
La estancia hospitalaria media ha sido de 4,2 días (1-10). No se han presentado complicaciones postoperatorias tardías. El seguimiento medio de los pacientes ha sido de 26 meses (5-60): todos se encuentran libres de enfermedad, menos una paciente que falleció a los 20 meses de la intervención a consecuencia de su enfermedad neoplásica diseminada (estadio iv).
DiscusiónLa TEM representa una alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de tumores rectales que, tradicionalmente, han requerido un abordaje abdominal mediante la realización de intervenciones con preservación esfinteriana (resección anterior baja o ultrabaja) o amputaciones abdominoperineales. Estas intervenciones radicales, además de requerir en ocasiones la realización de un estoma (permanente o temporal), estaban agravadas por una morbimortalidad nada despreciable y una tasa considerable de complicaciones entre las que se incluyen alteraciones genitourinarias, disfunción sexual y alteraciones de la defecación6-8.
Las indicaciones de TEM para el tratamiento de las lesiones rectales son: a) tratamiento quirúrgico de elección en tumores benignos rectales no susceptibles de resección endoscópica; b) tumores malignos en estadios iniciales (T1N0) con criterios de buen pronóstico; c) tras neoadyuvancia en casos muy seleccionados o bien en el contexto de un ensayo clínico controlado y d) tratamiento paliativo en pacientes con estadios más avanzados con alto riesgo quirúrgico o que se niegan a cirugía radical9-11. Además de estas indicaciones, durante los últimos años, diferentes autores han defendido la TEM en el tratamiento de otras lesiones rectales, lo que ha ampliado sus indicaciones a otro tipo de enfermedades atípicas o raras12.
El tratamiento de las estenosis benignas se puede llevar a cabo mediante diferentes procedimientos: dilataciones endoscópicas, colocación de stent, resección quirúrgica, estricturoplastia transanal. Esta diversidad de procedimientos indica que no existe un método ideal para todas las estenosis. Las dilataciones endoscópicas repetidas son un método poco invasivo, pero muchas veces poco eficaz, especialmente por sus recidivas13. Una alternativa eficaz a la resección de la zona anastomótica por vía abdominal es la utilización de TEM14 mediante la incisión longitudinal del tejido fibrótico. Esta técnica constituye un método menos invasivo que, además, puede ser de elección en estenosis de anastomosis especialmente bajas. De esta manera, Baatrup et al.14 presentan resultados satisfactorios en 5 de 6 pacientes operados mediante TEM. Serra el at.12 muestran 2casos con mejorías importantes tras la abordaje endoanal. Este tipo de técnicas suelen requerir suturas, dada la alta posibilidad de perforación y entrada en cavidad.
Los tumores carcinoides aparecen de forma poco habitual en el tracto gastrointestinal: el recto es su tercer lugar más frecuente, con una naturaleza menos agresiva. Como consecuencia de los métodos de screening, su porcentaje de detección temprana se ha aumentado notablemente en los últimos años, con una incidencia entre el 2 y el 4,5%15,16. Las recomendaciones terapéuticas permanecen controvertidas, aunque se defiende la realización de escisión local en lesiones menores a 1cm y entre 1 y 2cm sin características histopatológicas atípicas (invasión de muscular propia, linfática, vascular o perineural; anaplasia; presencia de múltiples mitosis; pleoformismo celular o producción de mucina)17. La mayor serie publicada en Estados Unidos incluye a 24 pacientes operados mediante TEM y concluye que se trata de un procedimiento seguro y efectivo siempre que los márgenes de resección sean negativos18. Kinoshita et al.19 incluyen a 27 pacientes que no presentaron recurrencias durante 70 meses. Ortenzi et al.20 describen una serie con 21 casos con buenos resultados y defienden su uso por encima de otras técnicas endoscópicas. Se requiere un examen cuidadoso anatomopatológico de la pieza resecada para evaluar el tamaño, la profundidad de la invasión, el estado de los márgenes y la presencia de factores de riesgo de metástasis. De ahí nuestra insistencia en la valoración conjunta intraoperatoria una vez resecada la pieza entre patólogo y cirujano. Los tumores con invasión de la muscular propia, linfática o vascular, o un índice aumentado de proliferación celular (como el Ki-67), según nuestra opinión y la de otros autores, deberían tratarse mediante resección quirúrgica de rescate, si bien, en otras publicaciones, se aboga por un seguimiento muy estrecho21.
Los tumores retrorrectales son una entidad rara cuyo origen en 2/3 de los casos es congénito. La mayoría de los casos cursan de forma asintomática, especialmente los benignos, y se descubren de manera accidental durante un examen físico. La biopsia diagnóstica está contraindicada. La técnica de imagen más utilizada en la RMN pélvica, que indica perfectamente la localización de la lesión y su relación con las estructuras adyacentes. El tratamiento es la escisión quirúrgica completa para evitar el riesgo de recidiva, infección y la rara —pero posible— transformación maligna. Tradicionalmente, el acceso al espacio retrorrectal se ha llevado a cabo mediante acceso abdominal, posterior o una combinación de ambos. Diferentes autores22,3 han defendido la utilización de la TEM en el tratamiento de los tumores retrorrectales como una opción segura y eficaz, que evita procedimientos más agresivos como la técnica de Kraske. De esta manera, Zoller et al.22 describen una serie de 3pacientes con quistes caudales que presentaron buenos resultados tras su exéresis mediante vía transanal.
El recto puede ser asiento, en ocasiones, de endometriosis extrapélvicas, que suponen el 15% de las afectaciones intestinales23. Al tratarse de una entidad benigna, el tratamiento intensivo y sus consecuentes complicaciones no se aceptan de forma sistemática en mujeres jóvenes. Existen 2posibles abordajes: cirugía radical, con una resección colorrectal, o un tratamiento menos agresivo, basado en la resección local23-25. Ortenzi et al.20 describen a 6 pacientes operados mediante TEM entre los que un paciente presentó margen afecto, sin recurrencias en el postoperatorio.
El drenaje de abscesos pélvicos o perirrectales por encima del elevador del ano podría ser otra opción terapéutica descrita por Serra et al., cuando su abordaje transanal o mediante radiología intervencionista no es posible12.
Además de los casos presentados en nuestro estudio, se han descrito en la literatura otras indicaciones atípicas para el tratamiento de lesiones rectales, que amplían su espectro terapéutico. Sharma et al.26 presentan el primer caso descrito de amiloidoma rectal con presentación obstructiva y operado mediante TEM con resultado satisfactorio. La escisión de condilomas en el canal anal que se extienden hacia la ampolla rectal se ha descrito por diferentes autores12,20. Entre un 5 y un 10% de los tumores GIST asientan en el recto y muestran 2características que los hacen lesiones idóneas para su tratamiento mediante TEM: el bajo porcentaje de metástasis en ganglios locorregionales y su tendencia a protruir hacia la luz. Las lesiones menores de 2cm, con bajo índice mitótico, se consideran de buen pronóstico y, por tanto, la resección local es el tratamiento de elección12,20. Se han reportado varios casos de fístulas rectouretrales reparadas mediante TEM con resultados satisfactorios12,27. De forma esporádica, se han descrito otras indicaciones que incluyen prolapsos rectales, melanomas rectales, fístulas rectovaginales, duplicaciones rectales, así como extracción de fecalomas y cuerpos extraños12,4,28.
La principal limitación del nuestro estudio se basa en el limitado número de pacientes que presenta la serie con indicaciones atípicas: es difícil, de esta manera, obtener conclusiones contundentes.
En resumen, la aplicación del TEM para el tratamiento de lesiones rectales atípicas puede ser una herramienta útil que potencialmente ayude a disminuir la morbilidad asociada a otro tipo de cirugía más radical. En cualquier caso, el éxito de esta técnica se basa en una buena selección del paciente, a través de un estudio exhaustivo, que permita llevar a cabo una indicación terapéutica adecuada y un tratamiento por cirujanos experimentados.
Autoría/colaboracionesManuel Ferrer-Márquez: Diseño del estudio, análisis e interpretación de los resultados, redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la versión final.
Francisco Rubio-Gil: Adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica.
Sofía Ortega Ruiz: Adquisición y recogida de datos, análisis e interpretación de los resultados, revisión crítica.
Antonio Álvarez-García: Revisión crítica y aprobación de la versión final.
Jaime Jorge-Cerrudo: Revisión crítica y aprobación de la versión final.
Elisabet Vidaña-Márquez: Revisión crítica y aprobación de la versión final.
Ricardo Belda-Lozano: Revisión crítica y aprobación de la versión final.
Ángel Reina Duarte: Redacción del artículo, revisión crítica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
