Introducción
Gracias a la mejora de las pruebas de imagen, se observa una tendencia creciente en el manejo conservador del traumatismo abdominal cerrado. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la prueba más rentable para el estudio de estos pacientes, pero su exactitud disminuye en el diagnóstico de víscera hueca perforada, si bien ha mejorado con la TC helicoidal. Presentamos 2 casos con neumoperitoneo objetivado por TC sin lesión intestinal producido por traumatismo torácico.
Caso clínico 1
Varón de 37 años que, tras sufrir politraumatismo por accidente de tráfico, ingresa estable hemodinámicamente. Se le realiza una TC en la que se objetivan signos de contusión pulmonar, líquido en hemitórax izquierdo, pequeña imagen de neumoperitoneo, infiltración de grasa mesentérica adyacente a colon ascendente y parte del transverso, pequeña rotura del lóbulo hepático derecho sin líquido libre en cantidad apreciable, diástasis de articulación sacroilíaca derecha, con fractura lineal de rama isquiopubiana izquierda y de apófisis transversas de L1 y L2. El paciente es intervenido quirúrgicamente, y se evidencia un moderado hemoperitoneo con laceración hepática de grado II en el borde anterior del lóbulo derecho, pero no se encuentra perforación alguna. Se realiza hemostasia de dicha laceración y de varios desgarros de mesos. Se drena el hemitórax izquierdo de unos 800 ml mediante tubo de tórax. El paciente evolucionó favorablemente.
Caso clínico 2
Varón de 14 años que, tras sufrir accidente de tráfico, ingresa intubado con emisión de espuma rosada y sangre por el tubo orotraqueal y la boca, con enfisema subcutáneo en cuello y región torácica, ingurgitación venosa yugular, mala perfusión periférica y tendencia a la hipotensión. En la TC corporal total, se aprecia a nivel torácico contusión pulmonar bilateral, extensa en pulmón izquierdo, neumotórax bilateral, neumomediastino (fig. 1), derrame pleural izquierdo y extenso enfisema subcutáneo. En abdomen: neumoperitoneo (fig. 2) y líquido libre subhepático en escasa cantidad. En cráneo: hemorragia subaracnoidea parietal bilateral y en tentorio. Foco hemorrágico puntiforme subcortical a nivel frontal izquierdo. Se colocan dos tubos en sendos hemotórax que apenas drenan. Se realiza laparotomía, sin hallazgos. El paciente evoluciona con síndrome de distrés respiratorio muy severo que al final supera y es dado de alta.
Fig. 1. Efecto Macklin: imagen de neumomediastino y aire peribronquial (flechas). Se aprecia importante contusión pulmonar izquierda (caso 2).
Fig. 2. Imagen de neumoperitoneo en el mismo paciente.
Discusión
Se estima que un 1-15% de los traumatismos abdominales cerrados tendrán lesión de víscera hueca. Su incidencia es baja, pero es sabido que el retraso en su diagnóstico y tratamiento quirúrgico eleva la mortalidad de estos pacientes. La sensibilidad de la TC para el diagnóstico de estas lesiones es variable, entre el 64 y el 94%, según diversos estudios1,2, aunque la especificidad puede llegar al 99,4%, con una precisión del 99,6% en la TC helicoidal, con valores predictivos positivos del 53% y predictivos negativos del 99,9% en el análisis de Malhotra et al3. Los signos en los que se basa son: la evidencia de neumoperitoneo, líquido libre en ausencia de lesión de víscera hueca apreciable radiológicamente, engrosamiento, hematoma, neumatosis o pérdida de continuidad de un segmento de pared intestinal, pequeña colección de líquido adyacente a ella e infiltración del meso. Cuando se dan más de dos de estos signos, la probabilidad de perforación intestinal es alta y debe realizarse laparotomía3,4. La extravasación de contraste oral sería el único signo patognomónico, pero éste sólo se aprecia en muy pocos casos, generalmente cuando la perforación se da en tramos digestivos muy altos, y para algunos autores la administración de contraste oral puede retrasar el proceso diagnóstico, tiene cierto riesgo de aspiración y no es ventajosa5.
El dilema surge cuando sólo se encuentra uno de esos signos radiológicos aislados. Así, la presencia de líquido libre por sí sola en un paciente estable hemodinámicamente y sin signos de lesión hepatoesplénica en la TC para algunos autores no es indicativo de cirugía, y puede optarse por tratamiento conservador de entrada, salvo que se objetive extravasación de contraste a nivel vascular mesentérico1,2.
El neumoperitoneo como hallazgo radiológico aislado tiene escasas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de perforación de víscera hueca6. Se han publicado casos de neumoperitoneo en relación con traumatismo torácico7,8. Presumiblemente la rotura alveolar por barotrauma produce salida de aire que diseca el intersticio del árbol bronquial y produce una imagen en la TC de gas adyacente a un bronquio y neumomediastino, lo que se conoce como efecto Macklin9 (fig. 1). En estos casos también puede darse el paso de aire a la cavidad abdominal, con la consiguiente imagen de neumoperitoneo, como ocurrió en nuestro segundo paciente. También puede haber neumoperitoneo sin neumomediastino, como en el caso 1 y como se refleja en varios trabajos publicados7,8.
Por lo tanto, ¿cómo actuar ante un paciente con traumatismo abdominal cerrado con neumoperitoneo en la TC? En la mayor parte de la bibliografía consultada se concluye que, si no hay otros signos acompañantes y sobre todo si hay signos de traumatismo torácico asociado, se puede hacer tratamiento conservador, siguiendo estrechamente la evolución clínica y repitiendo nueva TC a las 6-8 h. Cuando hay equimosis producidas por el cinturón de seguridad o hernia traumática de pared abdominal, la lesión intestinal es más frecuente2. Otros autores recomiendan la punción-lavado peritoneal3,4,6,8 o la laparoscopia diagnóstica10, antes que una laparotomía de entrada.
En nuestros dos casos es posible que un lavado peritoneal con titulación de leucocitos, amilasa y fosfatasa alcalina hubiera ayudado en la decisión de realizar laparotomía o no. En el primer caso el signo radiológico de infiltración de la grasa mesentérica en colon ascendente y transverso añadido al neumoperitoneo motivó una actitud intervencionista. La hipotensión y los signos de hipoperfusión con sensación de gravedad extrema que presentaba el segundo caso, sin evidencia de neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, derrame pleural masivo u otras posibles causas de shock de origen torácico, motivaron la actitud de intervenir sin más demora. Si hay estabilidad hemodinámica y no hay signos de rotura diafragmática, el abordaje laparoscópico puede ser una buena opción.
En un paciente con asociación de traumatismo torácico y abdominal cerrados, el neumoperitoneo de poca entidad y aislado puede deberse al barotrauma y se debe tomarlo con cautela. Por tanto, como signo radiológico en la TC no puede considerarse patognomónico de perforación de víscera hueca. Otros datos radiológicos y la exploración, la evolución clínica y radiológica o la punción-lavado peritoneal pueden ayudar a la decisión de intervenir o no, que siempre será muy personalizada.
Correspondencia: Dr. J.A. Asanza Llorente.
Servicio de Cirugía General, 3.a planta.
Hospital San Agustín de Linares.
Avda. San Cristóbal, s/n. 23700 Linares. Jaén. España.
Correo electrónico: juannito@telefonica.net
Manuscrito recibido el 30-1-2007 y aceptado el 25-5-2007.
