El área del surco pancreatoduodenal es un espacio limitado por el páncreas, el duodeno y el colédoco. Entre las enfermedades que pueden afectar a este zona anatómica, se encuentra la pancreatitis del surco. Fue descrita, por primera vez, en 1973 por Becker y Bauchspeinchel1 y, en 1982, Stolte et al. acuñaron el término de groove pancreatitis. Es una entidad infrecuente, caracterizada por una pancreatitis crónica, segmentaria2, con una patogenia incierta3 y cuyo conocimiento es importante por los problemas diagnósticos que puede plantear con otras enfermedades graves que afectan a la cabeza pancreática, como el carcinoma de páncreas.
Presentamos el caso de una mujer de 42 años con antecedentes personales de trombofilia filiada y bebedora importante, que consultó en agosto de 2011 por dolor abdominal continuo epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios, de 5 meses de evolución, con empeoramiento en la última semana, acompañado de pesadez posprandial, vómitos alimenticios, fiebre de 38°C intermitente y pérdida ponderal. En la exploración, solo presentaba febrícula y dolor a la palpación a nivel epigástrico.
La analítica solo motraba alteraciones en los valores de la hemoglobina (11,3g/dl) y de los leucocitos (15.000/μl), con una PCR elevada. Los marcadores tumorales determinados (CEA y CA 19.9) fueron normales.
La tomografía axial computarizada (TC) abdominal mostraba una masa de 50 × 65mm en cabeza pancreática/proceso uncinado, pareciendo englobar al duodeno, aumento de la densidad de la grasa perilesional y adenopatías retroperitoneales. La endoscopia digestiva alta no mostraba alteraciones y la ecoendoscopia revelaba compresión extrínseca en segunda porción duodenal con mucosa normal y una masa de ecogenicidad heterogénea y bordes irregulares en la cabeza pancreática/proceso uncinado. La punción-aspiración con aguja fina informaba de un proceso inflamatorio. La resonancia nuclear magnética (RNM) confirmó los hallazgos tomográficos. Se descartó la posibilidad de que se tratara de un proceso autoinmune, encontrándose los anticuerpos determinados (antinucleares, antilactoferrina, citoplasmáticos antineutrófilos PR3 y MP0) y las inmunoglobulinas (IgG, IgG4, IgA e IgM), dentro de los valores de la normalidad.
La paciente permaneció asintomática tras el alta hospitalaria y, ante la alta sospecha de tratarse de un proceso inflamatorio, se decidió seguimiento con controles analíticos y radiológicos periódicos, que continuaron orientando hacia un proceso inflamatorio.
Al año del ingreso hospitalario, presentaba cuadro similar, con elevación mínima de la amilasa sérica (203 U/l). La TC confirmó los hallazgos ya conocidos previamente y la paciente fue dada de alta tras mejoría clínica.
La RNM realizada 3 meses después mostró masa heterogénea sólido-quística de 7,6mm, entre la cabeza del páncreas y el duodeno, hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2, sin captación de contraste, junto a cambios inflamatorios residuales en el espacio pancreaticoduodenal y engrosamiento mural de la segunda porción duodenal, compatible con pancreatitis focal del surco o groove pancreatitis (figs. 1 y 2).
Con el diagnóstico de pancreatitis del surco, se continuó tratamiento sintomático y abstinencia alcohólica, permaneciendo la paciente asintomática hasta la actualidad.
La pancreatitis del surco es una entidad poco conocida de pancreatitis crónica, consistente en la aparición de tejido fibroso-cicatricial en el plano graso del surco pancreaticoduodenal. Afecta, con mayor frecuencia, a hombres en la cuarta década de la vida y con una historia de alcoholismo4. Se describen 2 formas, pura y segmentaria, según afectación única del surco o, además, de la porción dorsocraneal de la cabeza pancreática5.
La clínica es de dolor abdominal posprandial, vómitos, pérdida de peso y, menos frecuentemente, ictericia4.
La patogénesis es incierta, barajándose diferentes causas: úlceras pépticas, resecciones gástricas, quistes verdaderos de la pared duodenal, presencia de páncreas heterotópico en la pared duodenal y variaciones anatómicas en la región de la papila menor, asociadas a elevada ingesta de alcohol, que aumentaría la densidad del jugo pancreático y las proteínas del mismo3.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y las diferentes pruebas diagnósticas. Para muchos autores, la ecoendoscopia es la prueba diagnóstica de elección, con mayor sensibilidad (86%) y especificidad que la ecografía abdominal convencional, permitiendo la toma de biopsias6. De utilidad es también el estudio gastroesofágico y la endoscopia digestiva alta, pudiendo identificar una estenosis duodenal y la CPRE, pudiendo visualizar una estenosis leve del conducto pancreático principal. La TC suele identificar una masa de morfología laminar entre la cabeza pancreática y la segunda porción duodenal, hipodensa con realce tras la administración de contraste yodado, sin ser totalmente específicos los hallazgos. La RNM localiza, generalmente, una masa laminar en el surco pancreatoduodenal, hipointensa respecto al parénquima pancreático en T1 e isointensa o ligeramente hiperintensa en T2 con realce tardío tras la administración de gadolinio6, como ocurrió en nuestro caso.
Según Gabata et al.7, el diagnóstico diferencial entre la pancreatitis del surco y el adenocarcinoma no puede realizarse exclusivamente con estudios de TC y RNM, principalmente si no existen quistes en el interior de la masa o en el engrosamiento de la pared del duodeno, necesitando biopsia duodenal o estudio arteriográfico. En nuestro caso, el diagnóstico se basó en la sospecha clínica tras la biopsia realizada con ecoendoscopia, que orientaba hacia un proceso inflamatorio, y la posterior confirmación con las imágenes de la RNM, sugerentes de pancreatitis del surco.
El diagnóstico diferencial se realiza, en las formas puras, con el colangiocarcinoma y la pancreatitis aguda con flemón en el área del surco. La forma segmentaria plantea el diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma pancreático, siendo este de gran importancia, ya que es difícil de realizar y, en algunas ocasiones, solo se consigue tras una duodenopancreatectomía cefálica8.
Las medidas conservadoras basadas en analgésicos, reposo pancreático y la abstinencia de alcohol son la base del tratamiento, soliendo tener éxito inicialmente y debiendo reevaluarse regularmente según los síntomas, imágenes y determinaciones analíticas3,6,8,9. En ocasiones, el cuadro clínico es resistente al tratamiento médico, pudiendo ser necesaria una intervención quirúrgica. Es de elección la duodenopancreatectomía cefálica9, describiéndose casos de exéresis de la cabeza pancreática con preservación duodenal10 o incluso bypass en pacientes con riesgo importante10. La cirugía puede ser necesaria ante la imposibilidad de descartar definitivamente una neoplasia pancreática.
