El hemoperitoneo sin antecedente traumático secundario a rotura espontánea de bazo es una entidad muy poco frecuente que suele presentarse como complicación de diversas enfermedades sistémicas. Las enfermedades más frecuentemente relacionadas con la rotura esplénica sin traumatismo causal son la mononucleosis infecciosa, otras infecciones virales, infecciones bacterianas, paludismo, amiloidosis, leucemias, hemofilia, policitemia vera, tumores, coagulopatías, pancreatitis aguda y crónica y, en general, aquellas que cursen con esplenomegalia congestiva1,2.
Presentamos el caso de una paciente de 61 años con antecedentes de valvulopatía embolígena de origen reumático con anticoagulación oral, con hipertensión arterial tratada con bisoprolol e hidroclorotiazida, bocio multinodular, ulcus péptico e infección del tracto urinario de repetición, que acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso, más acusado en el hemiabdomen izquierdo, acompañado de náuseas, vómitos y febrícula de 48h de evolución. En la exploración física se apreció dolor a la palpación en vacío y fosa ilíaca izquierdos sin signos de peritonismo y una PPR izquierda positiva. El hemograma reveló leucocitosis con el 89% de neutrófilos y hemoglobina de 10g/dl. El INR era 5,46 y la bioquímica básica y el examen de orina resultaron normales. Las radiografías de tórax y abdomen fueron normales. La tomografía computarizada (TC) abdominal (fig. 1) puso de manifiesto una esplenomegalia con múltiples lesiones hipodensas de distinto tamaño, mala visualización del contorno esplénico con líquido libre perihepático, periesplénico y en pelvis. Teniendo en cuenta los antecedentes de valvulopatía aórtica y mitral, se realizó un ecocardiograma que evidenció vegetación en velo mitral en probable relación con endocarditis, a partir de este dato se dedujo que las lesiones esplénicas descritas en la TC podrían ser abscesos secundarios a ésta. Los hemocultivos fueron negativos.
Ante la evidencia de hemoperitoneo por rotura esplénica, una vez corregida la coagulopatía, se indicó laparotomía urgente. Se evidenció hemoperitoneo de 1.000ml secundario a dos laceraciones en el polo superior esplénico. El bazo medía 15cm de diámetro mayor y presentaba una superficie rugosa con lesiones nodulares parenquimatosas que abombaban la cápsula esplénica. Se practicó esplenectomía reglada. En el postoperatorio la paciente presentó varios episodios de insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro de la función renal y fiebre en picos entre los días 10 y 15, sin objetivarse foco séptico. Se descartó tuberculosis y trastorno mieloproliferativo. Los marcadores tumorales fueron negativos. La estancia hospitalaria fue de 36 días.
El estudio anatomopatológico de la pieza reveló un bazo de 14×13×8cm con superficie irregular, áreas nodulares abollonadas y dos laceraciones. Al corte se observaron áreas de hemorragia subcapsular y múltiples nódulos intraparenquimatosos de tamaño variable repletos de material hemático (fig. 2). El estudio microscópico puso de manifiesto una afección esplénica difusa por quistes hemorrágicos múltiples de tamaño variable sin revestimiento aparente de la pared. En una de las secciones se observó una lesión granulomatosa necrosante, aunque con técnica de Ziehl-Neelsen no se encontraron bacilos resistentes a ácido y alcohol. Todos los hallazgos descritos llevaron al diagnóstico de peliosis esplénica.
El término peliosis se refiere, en cuanto al aspecto histopatológico, a la formación de cavidades quísticas rellenas de sangre en el parénquima de un órgano, que concurren o no en la hiperplasia del tejido restante3. La localización hepática es la más frecuente, la mayor parte de las veces en enfermos inmunodeficientes, tratados de forma crónica con esteroides o en pacientes seropositivos con infecciones bacterianas. Están descritos casos de peliosis en bazo, ganglios linfáticos, médula espinal, estómago, íleon y pulmón4,5. La peliosis esplénica es una entidad excepcional, con menos de 100 casos publicados, relacionada con tumores, enfermedades infecciosas, enfermedades sistémicas, trastornos autoinmunitarios, fármacos, consumo de drogas, tras trasplante o cobaltoterapia y trombosis de la vena esplénica4,5. El hemoperitoneo por rotura esplénica espontánea o secundaria a mínimo traumatismo es una complicación bien documentada.
La etiopatogenia podría estar relacionada con factores congénitos, tóxicos o depósitos de inmunocomplejos. Se ha documentado la elevación de las concentraciones de VEGF (factor de crecimiento endotelial) en pacientes con peliosis esplénica6,7.
El diagnóstico es difícil, si bien se ha de tener en cuenta esta entidad en casos de hiperesplenismo en los que las pruebas de imagen muestren nodulaciones o quistes en el parénquima esplénico. En casos de sospecha de hemoperitoneo, la TC abdominal es la técnica de imagen de elección. La resonancia magnética abdominal es de gran utilidad en el diagnóstico de peliosis hepáticas, pero a nivel esplénico no supera a la TC8. Como la lista de enfermedades que concurren en la peliosis esplénica es muy amplia, en estos casos a los estudios analíticos básicos y a la TC abdominal se deben añadir marcadores tumorales, colonoscopia y mamografía en busca de tumores ocultos, serología viral, anticuerpos anti-ADN y ANA, Mantoux y estudios citogenéticos y hormonales que permitan acercarnos al diagnóstico de alguna de estas entidades9.
El tratamiento de elección es la esplenectomía, abierta o laparoscópica, según las condiciones del paciente y del equipo quirúrgico.
